頸椎矢狀位參數與多節段脊髓型頸椎病一期前后路聯合術療效的相關性

李承祥，皮國富，孫建廣，黃世磊，韓鈺，李峰，陳揚揚，孫星

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科，河南 鄭州 450000)

多節段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)是指累及3個及以上節段的脊髓型頸椎病，該病病情復雜，治療難度大。原則上MCSM患者應及時進行手術治療，以解除脊髓壓迫，恢復脊髓功能，但手術治療一定程度上會對頸部肌肉韌帶復合體造成破壞，影響頸椎矢狀位平衡，改變頸椎矢狀位參數?，F有的關于MCSM頸椎矢狀位參數的研究主要集中在其與單純后路椎管擴大成形術或前路椎間融合術術后療效的相關性。較少有研究關注頸椎矢狀位參數與MCSM一期前后路聯合術療效的相關性。因此，本研究回顧性分析接受一期前后路聯合手術治療的MCSM患者的病歷資料，分析患者術前和末次隨訪時頸椎矢狀位參數及臨床療效的相關數據，探討頸椎矢狀位參數與MCSM一期前后路聯合術療效的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2014年3月至2016年12月于鄭州大學第一附屬醫院骨科接受一期前后路聯合術治療的41例MCSM患者，男28例，女13 例，年齡31～81歲，平均(53.39±10.54)歲，隨訪時間12～45個月，中位隨訪時間33(27，41)個月。納入標準：(1)術前通過頸椎MRI及CT明確診斷為受壓迫節段≥3個的MCSM；(2)有明確的脊髓壓迫癥狀；(3)經過正規保守治療，癥狀無明顯改善；(4)影像學及臨床資料完整。排除標準：(1)急性脊髓損傷；(2)合并頸椎創傷、感染、腫瘤、炎癥、先天性脊柱畸形或肌萎縮性脊髓側索硬化癥；(3)既往頸椎手術史；(4)全脊柱矢狀位失衡。

1.2 樣本采集及指標測量

1.2.1頸椎影像學資料采集 所有患者均在術前及末次隨訪時于站立位接受頸椎正側位X線檢查。

1.2.2測量指標和方法 (1)C2～7Cobb角：C2椎體終板下緣的垂直線和C7椎體終板下緣垂直線的夾角。(2)頸椎曲度(Harrison法)：C2和C7椎體后緣切線之間的夾角。(3)T1傾斜角(T1-slope，T1S)：T1椎體終板上緣平行線與水平線之間的夾角。(4)矢狀面軸向距離(sagittal vertical axis，SVA)：C2椎體幾何中心至C7椎體后上角的水平距離。(5)責任節段前柱高度：責任間隙上位椎體前上緣至責任間隙下位椎體前下緣之間的距離。所有影像學指標測量由同一研究者完成，兩次測量數據取平均值。

1.2.3脊髓神經功能和療效評估方法 采用日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分系統評估患者脊髓神經功能，該評分系統總分17分，評分越高代表神經功能越好。采用JOA改善率來評估療效。療效優、良、中、差判斷標準依次為改善率≥75%、50%～<75%、25%～<50%、<25%。取15例JOA改善率≥50%者納入療效較好組；取26例JOA改善率<50%者納入療效較差組。

r=(b-a)/(17-a)×100%。

式中：r為JOA改善率，a為術前評分，b為術后評分。

1.3 手術方法及術后

1.3.1手術方法 所有患者均接受全身麻醉手術。38例患者接受后-前聯合入路方式。先取俯臥位，胸腹部墊空，常規消毒，鋪巾，貼護皮膜。以影像學提示的責任節段為中心做后正中切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪、項韌帶，沿棘突剝離兩側椎旁肌至椎板，充分暴露棘突及椎板。以單開門或雙開門方式打開椎板，顯露硬膜，切除黃韌帶，充分擴大椎管徹底減壓，將椎板以可吸收鉚釘或微型鈦板固定。沖洗檢查無活動性出血，放置引流管，逐層縫合關閉切口。改仰臥位，使頸椎略后伸，頸部術區常規消毒，鋪巾，貼護皮膜。取頸前右中橫行切口，分層切開皮膚、皮下、頸闊肌，沿頸闊肌深層向上、下行銳性、鈍性分離，暴露深筋膜。沿胸鎖乳突肌內緣縱行切開筋膜。于血管鞘內緣和內臟鞘外緣之間進入椎體前方，選擇椎管侵占最嚴重的節段，切開椎前筋膜，定位責任節段，刮除責任間隙椎間盤、椎體后緣骨贅及后縱韌帶，或行椎體次全切。減壓后探查見脊髓無受壓，選取大小合適cage或鈦網植骨后植入椎間隙，置入長短合適的頸前路鈦板固定。沖洗術野，徹底止血，清點器械、敷料無誤后，放置引流管，逐層縫合切口，包扎，術畢。采用頸托固定頸椎。余3例患者接受前-后聯合入路方式：即術中先行前路手術后轉換體位再行后路手術，手術處理方式與后-前聯合入路方式相同。

1.3.2術后處理 所有患者術后均常規接受營養神經、鎮痛、活血藥物等對癥治療，術后48 h內預防性應用抗生素。術后48 h拔除引流管。術后第2天在頸托保護下進行四肢功能鍛煉，并于患者下床活動后拔除尿管。對所有患者采用頸托固定12周。

2 結果

2.1 術前及末次隨訪時頸椎矢狀位參數及神經功能改善情況41例接受一期前后路聯合手術治療的MCSM患者末次隨訪時與術前相比，C2～7Cobb角、責任節段前柱高度、頸椎曲度、T1S、SVA以及JOA評分均增加(P<0.001)。見表1。

表1 術前及末次隨訪矢狀位參數及JOA評分比較

2.2 術前及末次隨訪時各矢狀位參數變化之間的相關性Pearson相關分析顯示，41例患者術前及末次隨訪時C2～7Cobb角改變值與頸椎曲度改變值呈正相關(r=0.518，P<0.05)，與SVA改變值呈負相關(r=-0.366，P<0.05)；頸椎曲度改變值與SVA改變值呈負相關(r=-0.375，P<0.05)；T1S改變值與責任節段前柱高度改變值呈正相關(r=0.318，P<0.05)，與SVA改變值呈正相關(r=0.463，P<0.05)。見表2。

表2 術前及末次隨訪各矢狀位參數變化的相關性

2.3 療效較好組與療效較差組一般臨床資料及矢狀位參數變化比較療效較好組和療效較差組性別、年齡、病程、隨訪時間、手術時間、術中出血量、責任節段前柱高度改變值、T1S改變值以及SVA改變值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。療效較好組C2～7Cobb角改變值及頸椎曲度改變值較療效較差組大(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者一般臨床資料及矢狀位參數變化比較

2.4 多因素二元logistic回歸以性別、年齡、病程、手術時間、術中出血量、C2～7Cobb角改變值、責任節段前柱高度改變值、頸椎曲度改變值、T1S改變值以及SVA改變值為自變量，以臨床療效是否較好作為因變量進行多因素二元logistic回歸分析。結果顯示，C2～7Cobb角改變值是影響患者預后的主要因素(P<0.05)。見表4。

表4 多因素二元logistic回歸分析

2.5 ROC曲線分析繪制C2～7Cobb角改變值的ROC曲線(圖1)，曲線下面積為0.803，95% CI為0.649～0.956。取尤登指數最大時為分界值，此時得到C2～7Cobb角改變值為7.98°。因此，C2～7Cobb角改變值7.98°可作為預測臨床療效是否較好的分界值(敏感度為80.00%，特異度為84.60%)。

圖1 C2～7 Cobb角改變值ROC曲線圖

3 討論

頸椎矢狀位參數已被證明對頸椎病患者術后恢復具有重要的參考價值，是臨床結果的預測因子[1]?；诖?，本研究納入了5項頸椎矢狀位參數，以分析頸椎矢狀位參數與MCSM一期前后路聯合術療效的相關性。

矢狀位參數變化的相關性結果顯示，術前及末次隨訪時C2～7Cobb角改變值與頸椎曲度改變值呈正相關，因為兩者均為頸椎整體曲度的反映指標。Harrison等[2]對C2～7Cobb角改變值、頸椎曲度改變值進行對比分析，表明兩者均有較高的信度和效度(組間與組內相關系數ICC>0.7)。同時本研究發現，術前及末次隨訪時SVA改變值與C2～7Cobb角改變值、頸椎曲度改變值呈負相關，與T1S改變值呈正相關。Lee等[3]研究證實，良好的頸椎生理曲度可使SVA保持在一個較小的范圍，當頸椎曲度丟失時，則會使頸椎前傾，進而使SVA增大。Yuan等[4]也發現SVA與C2～7Cobb角呈負相關，且C2～7Cobb角是SVA的唯一預測因子。同時，Cheng等[5]研究證實，T1S作為導致頸椎不穩的危險因素，當其增大時，頸椎的前傾程度更大，SVA作為頸椎前傾的代償機制也需隨之增大，以保證水平視線的存在。此外，本研究還發現T1S改變值與前柱高度改變值呈正相關，可能是由于當T1S傾角增大時，頸椎的前凸會代償性增加，以維持頭部與胸廓和軀干的位置關系，引起頸椎前柱椎間隙高度增加，從而導致前柱高度的增加。

然而，頸椎矢狀位參數變化對臨床療效的影響目前仍存在爭議。Xiao等[6]研究顯示，較大的SVA對頸椎手術的預后有負面影響，而Kato等[7]研究卻發現SVA較大組與SVA較小組術后具有相似的JOA改善率。Kim等[8]表明較大的T1S會嚴重影響頸椎病術后臨床療效，而劉濤等[9]研究顯示，T1S與術后臨床療效無明顯相關性。本研究結果顯示，療效較好組和療效較差組T1S改變值和SVA改變值無明顯差異，且經多因素logistic回歸分析兩者均不是影響患者預后的主要因素，與Kato等[7]和劉濤等[9]研究結果一致。此外，本研究還發現療效較好組患者C2～7Cobb角改變值和頸椎曲度改變值大于療效較差組，且多因素logistic回歸結果顯示C2～7Cobb角改變值是影響患者預后的主要因素，C2～7Cobb角改變值改變幅度越大，臨床療效越好，說明患者術后頸椎生理曲度恢復越好，越有益于脊髓神經功能的改善。這與Gum等[10]和Fan等[11]研究中得到的術后維持或重建頸椎前凸有利于取得良好的臨床療效一致。此外，本研究通過繪制C2～7Cobb角改變值的ROC曲線得知，C2～7Cobb角改變值7.98°為預測術后臨床療效是否較好的分界值。

綜上所述，一期前后路聯合手術是治療MCSM的有效方法。術后頸椎矢狀位參數均較術前發生明顯改變，其中C2～7Cobb角改變值為影響患者預后的主要因素。臨床上可通過觀察該參數的變化來評估手術療效，預測近期預后。但本研究屬于回顧性研究，樣本數量相對較少，隨訪時間較短，且未對不同的一期前后路聯合手術方案進行療效及頸椎矢狀位參數變化的對比分析，未來可進行大樣本量長期隨訪的前瞻性研究，以進一步探討頸椎矢狀位參數與MCSM不同方案一期前后路聯合術療效的相關性。