鄭州市某醫院2018—2019年中藥注射劑使用情況分析

馬換青，馬長興，孫博，張二鋒

(1.鄭州市第三人民醫院 藥學部，河南 鄭州 450000；2.鄭州市婦幼保健院 藥學部，河南 鄭州 450000)

國家長期以來一直將中藥行業定為國家戰略行業，中藥作為我國的傳統藥物，備受青睞，在世界范圍內起到一定的積極影響，特別是在新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間，中藥地位快速提高[1]。中藥注射液是藥材經過嚴格的工藝提取、純化后制成的供注入體內的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑[2]。中藥注射劑直接進入血液，作用迅速，是中醫治療急癥的一個重大突破，對于心腦血管疾病、老年慢性病等有著不可替代的作用，但因多數中藥注射劑成分復雜，致敏原和有效成分不明，再加上臨床偶爾錯誤使用，致使不良反應頻發。因此，本研究對鄭州市某醫院2018—2019年中藥注射液的使用情況進行統計，了解其發生規律，分析相關因素及用藥合理性，加強醫院對中藥注射劑的管理，減少不良反應的發生。

1 資料與方法

1.1 資料來源所有數據來源于醫院信息管理系統(hospital information system，HIS)，調取鄭州市某醫院2018—2019年住院患者醫囑中使用中藥注射劑的病歷，共960份，每月40份，對其合理性進行分析。

1.2 研究方法采用回顧性分析的方法，對2018—2019年調取到的病歷中藥注射劑使用情況進行統計，利用Excel軟件對藥品名稱、劑型、規格、數量、金額等進行匯總，分析各科室用藥規律，并對抽取到的960病歷的合理性進行點評分析。

1.3 觀察指標抽取臨床醫囑中選出批準文號以Z開頭的注射劑，并以《中藥注射劑臨床使用基本原則》、《北京市醫療機構處方專項點評指南(試行)》第二部分第十條“中藥注射劑處方點評指南”[3]和各類中藥注射劑說明書為參考標準對中藥注射劑的臨床醫囑進行點評，結合醫院實際情況，嚴格遵循中藥成分“十八反”“十九畏”[4]，避免中藥復方配伍禁忌等不合理現象。

1.4 統計學方法采用Excel 2010統計軟件對數據進行分類、統計與分析，計數資料以頻數和率(%)表示。

2 結果

2.1 中藥注射液使用情況2018—2019年涉及中藥注射劑69種，主要分為活血化瘀類、益氣養陰類、清熱解毒類、化瘀解毒類、平肝熄風類等。藥品使用數量中丹紅注射液排名第1，其次為血栓通粉針和復方苦參注射液。見表1。

表1 中藥注射劑使用數量排名

2.2 中藥注射劑科室使用情況2018—2019年中藥注射劑應用例次排名中活血化瘀類中藥丹紅注射劑和血栓通注射液排前2名，主要應用科室為神經內科、心血管內科等，其次為喜炎平注射液，主要應用于兒科、耳鼻喉頭頸外科等。見表2。

表2 藥品使用例次科室排名

2.3 不合理用藥情況使用中藥注射劑的960份病歷中，不合理病歷159份，占16.56%。不合理問題中，溶媒選擇不當占比最高，主要涉及神經內科和心血管內科；不合理問題排第2、3位的分別是適應證不適宜和超療程用藥，主要涉及腫瘤內科、胸外科和神經內科。見表3。

表3 中藥注射劑不合理用藥問題匯總(n，%)

2.4 中藥注射劑不良反應隨著中藥注射劑在臨床上廣泛應用，相關不良反應的發生率也隨之升高。本研究中鄭州市某醫院2018—2019年上報至國家藥品不良反應監測系統的有關中藥注射劑的不良反應有24份，占上報總不良反應例次的18.21%，不良反應發生率最高的是血栓通粉針，其中5例與多組液體間未沖管有關，3例與超療程用藥有關。不良反應的主要臨床表現為皮疹、瘙癢、心悸頭暈、惡心嘔吐、寒戰高熱。在抽取到的960份病歷中，血栓通粉針不良反應發生率也最高，其次為丹紅注射液。

3 討論

本研究對鄭州市某醫院2018—2019年使用中藥注射劑的住院病歷進行匯總，由表1可知，使用數量排名前10的中藥注射劑共涉及8個品種，根據《中華人民共和國藥典臨床用藥須知中藥成方制劑卷》2015版[5]進行分類，其中活血化瘀類4種，清熱解毒類2種，解毒消癥類1種，其他中成藥類1種?；钛鲱愔兴幾⑸鋭┑ぜt注射液和每支100 mg的血栓通粉針的使用數量遠超其他類注射劑，同曾玲等[6]研究結果類似，可能與我國人口老齡化速度加快，隨之而來的高血壓、冠心病等心腦血管疾病的發病率明顯升高有關?；钛鲱愔兴幾⑸鋭┚哂锌鼓?、抗血小板聚集、改變血液流變學等特點[7]，在治療心肌梗死、冠心病、心律失常、心力衰竭以及腦梗死方面均可發揮效果[8]。有研究顯示，活血化瘀類中藥注射劑在治療高血壓腎病方面也有突出優勢，所以此類中藥注射劑在臨床治療上占據重要地位[9]。由表2可知，全院中藥注射液使用例次排前5名的是：丹紅注射液、血栓通粉針、喜炎平注射液、復方苦參注射液和益母草注射液。這5種藥品對應例次排名第1的科室分別是神經內科、心血管內科、兒科、腫瘤內科和產科。由此可見，丹紅注射液和血栓通粉針在神經內科和心血管內科應用最多，與這些科室收治患者大多為中老年人有關。喜炎平注射液主用于支氣管炎、扁桃體炎、細菌性痢疾等，兒童好發呼吸道感染，故此藥在兒科應用較廣泛；復方苦參注射液具有清熱利濕、涼血解毒、散結止痛的作用，主用于癌腫疼痛、出血，故廣受腫瘤內科醫生的青睞；益母草注射液主用于止血、調經、收縮子宮，故在產科應用較多。以上科室也是中藥注射劑不良反應高發科室，在抽取到的960份病歷中，血栓通粉針不良反應發生率最高，其次為丹紅注射液。因此，在臨床應用過程中應提高警惕。

抽取到的960份中藥注射劑使用病歷中，不合理病歷占16.56%，其中問題最多的是溶媒選擇不當。研究顯示，中藥注射劑作為我國獨創的新劑型，具有生物利用度高、起效快的特點，但因成分復雜，有效成分不明，其溶液穩定性及不溶性微粒數目受pH值、水解、制備工藝等多種因素的影響，在臨床使用中應格外注意[10]。另有研究表明，含有大分子的中藥注射劑與含離子成分的溶媒配伍后會發生鹽析反應，從而增加不溶性微粒數量，造成微血管的堵塞，進一步造成缺血或壞死等不良影響[11]。因此，溶媒的選擇是臨床應用中藥注射劑的關鍵，臨床應嚴格按照藥品說明書的規定謹慎把控溶媒選擇。抽查的病歷中最突出的問題是丹紅注射液臨床稀釋選用生理鹽水，復方苦參注射液臨床稀釋選用50 g·L-1葡萄糖注射液。丹紅注射液說明書規定靜滴時加入50 g·L-1葡萄糖注射液100～500 mL稀釋后緩慢滴注，饒春濃等[12]研究顯示，對丹紅注射液分別用50 g·L-1葡萄糖注射液和生理鹽水稀釋時，前者的不溶性微粒數明顯少于后者。因此，臨床應用時應嚴格遵循其說明書，只有當患者合并糖尿病等特殊情況時，才改用生理鹽水稀釋。復方苦參注射液說明書溶媒推薦只有生理鹽水，本研究不合理用藥情況溶媒選擇不當的44份病歷中，11份(25%)病歷應用了復方苦參注射液，應引起臨床高度重視。

排名第2的不合理用藥問題為適應證不適宜，主要涉及腫瘤內科、胸外科和骨科。如對腰痛患者應用丹紅注射液，丹紅注射液活血化瘀，主用于淤血閉阻所致的胸痹及腦卒中、冠心病心肌梗死等閉塞性血管性疾病，不推薦應用于腰痛患者；對右側尺骨中下段骨折患者應用大株紅景天注射液，大株紅景天主用于中醫辨證為心血淤阻癥患者，臨床主要治療冠心病穩定型心絞痛和勞累性心絞痛，此處為無指征用藥；對臀部感染或特發性水腫患者應用血塞通粉針；對外傷骨折患者應用丹參川芎嗪注射液。臨床在使用中應根據患者的臨床表現和發病因素辨證施治，若不遵循中醫理論的整體觀和辨證施治的原則選藥，易出現藥不對癥，造成用藥無效或癥狀加劇[13]，為保障患者生命財產安全，避免濫用中藥注射劑。

中藥注射劑不合理用藥問題中超療程用藥排第3位，占14.46%，主要涉及腫瘤內科、神經內科，可能與此類科室患者本身住院時間長、基礎疾病多且復雜、臨床醫生難以把握有關。常出現此類問題的中藥注射劑有血栓通粉針和康萊特注射液。血栓通粉針說明書規定連續給藥不得超過15 d，本次醫囑點評中有用藥長達21 d的情況；康萊特注射液用藥療程為21 d，抽樣病歷中用藥時間最長為31 d，超說明書規定用藥療程 10 d。研究顯示，給藥療程過長、劑量過大易引起藥物有效成分在體內蓄積，增加肝腎負擔，造成藥品不良反應的發生[14]。特別是老年患者肝腎功能下降，更應該避免超療程用藥。

另外，多組液間未沖管、用法用量不適宜、重復給藥等問題也不容忽視。多組液體間未沖管會造成藥物間相互作用；用法用量不適宜造成藥物本身效果減退，甚至發生偏離用藥目的的副作用。重復給藥易造成藥物在體內蓄積中毒，《中成藥臨床應用基本原則》[15]指出：中成藥應遵循藥物的互補及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用，因此臨床應嚴格把關，避免用藥重復。

綜上可知，中藥注射劑在鄭州市某醫院使用品種多、占比高、應用廣，其臨床地位也越來越高，同時不合理使用現象也隨之增多，不良反應也增加。因此，醫院應加強各科室在中藥注射劑合理使用中的干預作用。首先，培養專業臨床中醫醫生，加強專業知識學習；其次，醫務科應制定相關政策，落實獎懲措施，保證臨床醫生開具處方的合理性，醫院信息科應及時完善并更新HIS功能設置，為臨床醫生開具醫囑提供便捷服務；最后，臨床藥師應守好最后一道關卡，深入臨床了解患者疾病特征，做好床頭用藥交代服務，必要時做好個體化給藥方案，嚴格遵循《中成藥臨床應用基本原則》和藥品說明書，一旦發現問題，及時與醫生溝通、反饋。醫院多部門應相互協作，共同保障臨床用藥安全。