經輸尿管鏡取石術與微創經皮腎輸尿管鏡取石術治療腎積水合并腎結石的效果比較

李蘇

(遂平縣人民醫院 泌尿外科，河南 駐馬店 463100)

腎結石是泌尿外科的常見疾病。異物、憩室等因素引起尿液滯留及感染，晶體物質及有機基質在腎異常聚積，繼而促使結石生成，其臨床表現為疼痛、血尿、少尿等[1-2]。多數患者因結石梗阻可引起腎積水，若未及時接受有效治療，病情會隨著時間延長而加重。腎結石具有較高的發病率，嚴重影響患者的身心健康。臨床上對該疾病的治療主要以手術為主，但由于不同手術的治療途徑不同，治療效果也會有所差異[3]。本研究比較經輸尿管鏡取石術(ureteroscopic lithotripsy，URL)與微創經皮腎輸尿管鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)治療腎積水合并腎結石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析遂平縣人民醫院2018年6月至2019年10月收治的75例腎積水合并腎結石患者的臨床資料。將接受URL治療的37例患者納入URL組，將接受MPCNL治療的38例患者納入MPCNL組。全部患者入院后即刻接受B超、立臥位腹部平片等常規檢查，確診為腎積水合并腎結石。URL組：男30例，女7例；年齡59～75歲，平均(67.12±5.39)歲；腎盞結石12例，腎盂結石16例，腎實質結石9例；合并慢性阻塞性肺疾病12例，高血壓10例，糖尿病15例。MPCNL組：男31例，女7例；年齡58～74歲，平均(66.87±5.43)歲；腎盞結石10例，腎盂結石15例，腎實質結石13例；合并慢性阻塞性肺疾病14例，高血壓11例，糖尿病13例。兩組性別、年齡、腎結石位置、合并癥類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準(1)納入標準：①可正常交流并積極配合完成治療；②無嚴重性精神失常、溝通障礙及意識不清；③病歷資料齊全。(2)排除標準：①合并心、肝功能不全；②結石長徑>2 cm；③伴有凝血功能障礙、腎畸形、結石遠端梗阻或過度肥胖；④精神異常；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥合并其他重要器質性疾??；⑦存在慢性內科疾病。

1.3 手術方法

1.3.1URL組 患者接受URL治療。將患者送至手術室后，協助其取膀胱截石位，然后進行連續性膜外麻醉。在輸尿管導管的全程引導下，自患者尿道將輸血管鏡插入結石下方，并在監視器下行激光碎石與灌洗。對于直徑較大的結石采用結石鉗將其取出。術畢，留置尿管支架管。手術結束后，給予患者常規抗感染治療，3 d后對殘余結石直徑較大并上移者，輔助體外沖擊波碎石治療。

1.3.2MPCNL組 患者接受MPCNL治療。將患者送至手術室后，協助其取膀胱截石位，并行連續性膜外麻醉。在其患側部位留置輸尿管導管，方向呈逆行，留置尿管。更換為俯臥體位，抬高術側腰部，找出患者腋后線與肩胛線的中點部位。在超聲全程引導下，于患者腎上中盞位置穿刺，當尿液沿著穿刺針流出后，將斑馬絲置入其中，之后充分利用筋膜擴張器擴張患者腎通道，再置入撕開鞘，插入輸尿管鏡，隨后借助激光技術處理結石，通過灌洗的方式沖出碎石。術畢，留置尿管支架管，同時通過皮腎通道留置硅膠管。術后處理同MPCNL組。

1.4 觀察指標(1)手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間及住院費用。(2)并發癥，包括血尿、發熱、腎周積液。(3)結石清除率：術后28 d對患者進行立臥位腹平片檢查，結石碎塊的長徑<4 mm或未發現殘余結石，提示手術順利，結石已清除。

2 結果

2.1 手術相關指標與URL組比較，MPCNL組手術時間較長，術中出血量和住院費用較少，住院時間較短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 并發癥URL組發生血尿1例，發熱2例，腎周積液2例；MPCNL組發生血尿1例，腎周積液1例。MPCNL組術后并發癥發生率[5.26%(2/38)]與URL組[13.51%(2/37)]比較，差異無統計學意義(χ2=0.691，P=0.220)。

2.3 結石清除率MPCNL組術后28 d的結石清除率[97.37%(37/38)]較URL組[78.38%(29/37)]高(χ2=4.730，P=0.011)。

3 討論

腎積水合并腎結石患者的尿液中晶體濃度較高，若未進行及時有效的治療，會嚴重影響患者的泌尿功能，降低生活質量。臨床采取多種方式治療該疾病，如手術取石、中藥治療等，療效均不同，其中手術在清除結石方面的效果令人滿意[4]。為了尋找更加令人滿意的手術治療方式，本研究比較MPCNL和URL對腎積水合并腎結石的效果。

URL治療方案具有操作簡單的特點，但在結石清除方面存在一定的局限性，如腎積水合并腎結石的結石容易向上移位，導致結石進入腎盞，甚至腎下盞，且輸尿管極易扭曲，繼而阻礙了內鏡的順利進入；結石被息肉完全包裹，通過內鏡無法清晰顯示出結石的形態大小[5-6]。上述情況均會一定程度上增加清除結石的難度系數。MPCNL不會受上述情況的干擾，從而有利于提高臨床治療效果，且無明顯并發癥。但需注意的是，MPCNL操作過程相對復雜，在手術的過程中，應確保手術精確，禁止采用暴力的行為逆行插管。針對結石被息肉包裹嚴重者，需要進一步采用鈥激光切割消融進行有效處理，留置尿管支架管引流[7]。本研究結果顯示，與URL組比較，MPCNL組手術時間長，術中出血量和住院費用較低，住院時間較短。這提示MPCNL較URL治療腎積水合并腎結石的效果更好。腎積水合并腎結石病情相對復雜，MPCNL操作應保持精準，故手術時間較長。精準的操作會在一定程度上減少出血量，也證實了MPCNL創傷小的特點，從而能夠促進患者快速康復，縮短住院時間，減少住院醫療費用[8]。本研究結果還顯示，MPCNL組術后28 d的結石清除率高于URL組。這表明MPCNL能夠提高結石清除率。兩組并發癥總發生率無較大差異，可能與兩組均留置尿管支架管有關，且操作者水平較高，圍手術期護理得當，并發癥風險較低[9]。邱建國等[10]認為，臨床對于簡單的輸尿管上段結石可行URL進行治療，對于合并中、重度腎積水等相對復雜的輸尿管上段結石適宜采用MPCNL治療方案。

與URL相比，MPCNL治療腎積水合并腎結石的效果更加明確，能夠縮短住院時間，減少術中出血量，清除更多結石。