羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯聯合舒芬太尼自控靜脈鎮痛在老年股骨粗隆間骨折患者術后的應用

馮鋒

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院 麻醉與圍術期醫學科，河南 鄭州 450000)

隨著人口老齡化發展，老年股骨粗隆間骨折發生率呈上升趨勢，發病原因多為下肢突然扭轉、強力內收或外展，需接受手術治療[1]。由于老年患者多合并心腦血管等疾病，加上體質下降，耐受力降低，故維持術中和術后的血流動力學穩定、術后及早蘇醒、減輕恢復期疼痛是確保圍手術期安全的關鍵。術后疼痛對患者機體恢復產生直接影響，因此需采取有效鎮痛方法以緩解疼痛。本研究選取2018年1月至2019年10月鄭州大學附屬鄭州中心醫院收治的86例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，探討羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯聯合舒芬太尼自控靜脈鎮痛在老年股骨粗隆間骨折患者術后的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年10月鄭州大學附屬鄭州中心醫院收治的86例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，均接受股骨近端髓內釘術治療，依據術后鎮痛方法將其分為A組與B組，各43例。A組：男23例，女20例；年齡60～79歲，平均(69.52±4.72)歲。B組：男18例，女25例；年齡 60～81歲，平均(70.48±5.23)歲。A組與B組性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經鄭州大學附屬鄭州中心醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經X線等檢查確診為股骨粗隆間骨折；②年齡60～81歲；③臨床資料完整。(2)排除標準：①伴有嚴重器官功能障礙；②合并嚴重認知、精神障礙；③血液凝固功能異常；④手術禁忌證；⑤對麻醉藥物成分過敏。

1.3 麻醉方法兩組均接受股骨近端髓內釘術治療。入室后嚴密監測患者生命體征，建立靜脈通道，常規進行皮膚消毒；將超聲探頭平行放置于腹股溝韌帶，于腹股溝韌帶和股根部皮膚皺褶獲得股動脈的橫截面超聲圖像，于股動脈外側獲得闊筋膜和髂筋膜以及髂腰肌清晰回聲區；利用連續神經阻滯套件導管針和平面內技術由股外側進針，于超聲監視下直達髂筋膜間隙，經確認回抽無血后，注入2～5 mL生理鹽水，如果液體沿著髂筋膜間隙擴散，說明定位正確，把導管沿著導管鞘內置于髂筋膜間隙，深度為距離皮膚8～12 cm，利用無菌薄膜對導管進行固定；患者取側臥位，接受腰硬聯合麻醉，于蛛網膜下腔將1～1.3 mL 5 g·L-1的羅哌卡因(山東華信制藥集團股份有限公司，國藥準字H20203053)注入，于硬膜外腔內將10 g·L-1的利多卡因(廣州市香雪制藥股份有限公司，國藥準字H20031189)、3.75 g·L-1的羅哌卡因注入，控制麻醉平面在T10以下。給予兩組患者術后持續性鎮痛：A組術后接受舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172)自控靜脈鎮痛，2 μg·kg-1舒芬太尼200 mL，背景流速為2 mL·h-1，負荷量為2 mL，鎖定時間為15 min；B組術后接受羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯聯合舒芬太尼自控靜脈鎮痛，舒芬太尼自控靜脈鎮痛具體方法同A組，髂筋膜間隙阻滯為負荷量為2 g·L-1羅哌卡因30 mL，術后連續泵注 2 g·L-1羅哌卡因，背景流速為5 mL·h-1，每15 min追加鎖定劑量為5 mL。

1.4 觀察指標(1)臨床癥狀：胃腸道功能恢復時間、下床活動時間及住院時間。(2)術后4、8、12、24 h 靜息和活動時視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評分：VAS分值為0～10分，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。(3)手術即刻、術后12 h應激相關激素水平：取患者靜脈血3 mL，1 500 r·min-1離心10 min，取血清，利用酶聯免疫吸附法檢測游離膽固醇(free cholesterol，FC)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腎上腺素(adrenaline，E)水平。(4)并發癥：下肢深靜脈血栓、頭暈、嘔吐、嗜睡等。

2 結果

2.1 臨床癥狀B組住院時間、下床活動時間、胃腸道功能恢復時間均短于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀比較

2.2 VAS評分靜息、活動狀態下，術后4、8、12、24 h B組VAS評分均低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較分)

2.3 應激相關激素術后，兩組即刻FC、NE、E水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后12 h，B組FC、NE、E水平均低于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后即刻和術后12 h應激相關激素水平比較

3 討論

老年股骨粗隆間骨折患者多合并心臟病、高血壓等系統性疾病，術后若不及時接受有效鎮痛，極易誘發心血管意外[2]。自控靜脈鎮痛屬于常用鎮痛方式，單一模式鎮痛效果欠佳。多模式鎮痛是新型鎮痛概念，是指不同藥理機制鎮痛藥物、不同途徑給藥方式聯合鎮痛可達到更有效的鎮痛效果[3]。

髂筋膜間隙阻滯屬于神經阻滯鎮痛方式之一，可阻滯股外側皮神經、股神經，具有操作簡單、便于實施等優勢，且其穿刺點距離股血管、股神經較遠，對血管神經損傷較輕，可降低并發癥發生風險，鎮痛效果更明顯[4]。羅哌卡因屬于長效酰胺類麻醉藥物，單次阻滯后9～14 h鎮痛效果最好[5]。本研究結果顯示，靜息、活動狀態下，術后4、8、12、24 h B組VAS評分均低于A組，住院時間、下床活動時間、胃腸道功能恢復時間均短于A組，表明羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯聯合舒芬太尼自控靜脈鎮痛能提高術后鎮痛效果，縮短康復進程。

手術創傷性操作、術后疼痛均為強烈應激源，可激活應激反應，促進應激相關激素分泌[6]。FC、NE、E分別為腎上腺皮質、髓質所分泌的激素，FC、NE參與水鈉代謝和物質代謝，同時發揮對兒茶酚胺類激素的允許效果，E參與血管收縮，增加心肌做功，從而影響血流動力學穩定[7-8]。本研究發現，術后12 h B組FC、NE、E水平均低于A組，顯示羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯聯合舒芬太尼自控靜脈鎮痛可減輕應激反應。

綜上，將羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯聯合舒芬太尼自控靜脈鎮痛應用于老年股骨粗隆間骨折患者術后，可緩解疼痛，減輕應激反應，縮短康復進程。