經腹腔鏡注水分離囊腫剝離術對卵巢子宮內膜異位囊腫的療效

段寧霞，劉柯辰

(1.許昌市建安區婦幼保健院 婦產科，河南 許昌 461000；2.河南科技大學，河南 洛陽 471000)

卵巢囊腫是婦科常見病，尤以卵巢子宮內膜異位囊腫(ovarian endometriosis cyst，OEC)最為常見，且隨囊腫持續發育，可并發囊腫扭轉、破裂、感染以及惡變等并發癥[1]。目前，臨床治療方式為手術和藥物治療，但由于藥物治療效果欠佳，無法達到理想效果，因此臨床多采用手術治療。近年來，隨著微創理念發展以及腹腔鏡技術發展，腹腔鏡手術在OEC中逐漸被廣泛應用，可減輕手術創傷，縮短術后康復進程[2]。但臨床研究顯示，部分患者術后出現不同程度的卵巢功能降低，甚至過早絕經或喪失生育能力，嚴重影響家庭和諧及生活質量[3]。因此，如何保護術后卵巢功能已成為臨床研究熱點。本研究評價經腹腔鏡注水分離囊腫剝離術對OEC的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2020年6月許昌市建安區婦幼保健院收治的96例OEC患者作為研究對象，接受腹腔鏡下囊腫剝離術治療的48例作為對照組，接受腹腔鏡注水分離囊腫剝離術治療的48例作為觀察組。對照組：年齡21～41歲，平均(31.19±4.80)歲；體質量指數17.6～22.6 kg·m-2，平均(20.18±1.20)kg·m-2；囊腫直徑4.5～8.3 cm，平均(6.39±0.94)cm；病灶位置為單側27例，雙側21例。觀察組：年齡21～40歲，平均(30.56±4.45)歲；體質量指數18.4～23.3 kg·m-2，平均(20.36±0.95)kg·m-2；囊腫直徑4.9～8.3 cm，平均(6.65±0.82)cm；病灶位置為單側23例，雙側25例。兩組年齡、體質量指數、囊腫直徑、病灶位置比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經宮腔鏡、B超等影像學檢查診斷為OEC；②經病理學活檢診斷為良性囊腫；③臨床病歷資料完整。(2)排除標準：① 3個月內接受激素類藥物治療；②凝血功能嚴重異常；③合并內分泌疾??；④心、腎、肝等重要器官功能不全；⑤其他婦科疾??；⑥嚴重精神疾病、認識障礙等無法配合。

1.3 手術方法

1.3.1術前準備 對兩組患者入院后進行術前檢查，每日常規采用洗必泰沖洗外陰及陰道，于手術前1天晚上實施常規灌腸1次，術前30 min預防性靜脈滴注抗生素。

1.3.2觀察組 接受腹腔鏡注水分離囊腫剝離術治療。全麻，建立氣腹，于臍部內置腹腔鏡，于左上腹、右下腹、左下腹無血管區域內置套管針。對腹腔、盆腔進行探查，針對不孕者給予子宮輸卵管通道液檢查。對于巧克力囊腫者實施鈍性分離和銳性分離，恢復正常盆腔解剖結構，若囊腫囊壁與分離過程中出現破裂，剪開囊腫或者擴大囊壁破裂口，將囊內液吸凈后，反復沖洗囊腔、盆腔及腹腔；利用穿刺套管內置于腹腔，腹腔外端連接注射器，于囊腫囊壁與卵巢皮質間注入少量無菌生理鹽水，確認囊腫壁與卵巢皮質間是否產生水墊，若水墊形成則注入60 mL無菌生理鹽水，若囊腫過大且注入量不足，可補充適量無菌生理鹽水，直到囊腫壁和卵巢皮質間產生一膨大水囊形狀分離界面；由囊壁破口處辨認囊腫壁和正常卵巢組織之間的分界線，以撕拉法進行分離，若分解處粘連較緊密，難以分離，切除與分離囊腫可同時實施，一旦發現活躍出血點則給予電凝止血；待囊腫完全剝除后，檢查是否有殘留，并將標本內置于取物袋中，經腹壁穿刺口將其取出，送病理檢查；取2-0可吸收縫合線縫合剩余卵巢正常組織，保持卵巢形狀，并觀察創面是否有滲血，然后沖洗腹腔、盆腔，并在創面處放置防粘連材料；內置腹腔引流管，手術完畢。

1.3.3對照組 接受腹腔鏡囊腫剝離術治療。對腹腔、盆腔進行探查，內置腹腔鏡及套管針之后，直接剝離卵巢囊腫，剩余步驟與觀察組相同，在剝離時若出現囊腫破裂，可用負壓吸引器吸凈囊液后進行完整剝除。

1.3.4術后處理 兩組術后均常規接受抗感染、補液以及對癥支持治療。

1.4 觀察指標

1.4.1手術效果 包括手術出血量、手術時間、術后肛門排氣時間及住院時間。

1.4.2卵巢功能 于術前、術后3個月采集患者清晨空腹外周肘靜脈血3 mL，離心取血清，經電化學發光全自動免疫分析儀檢測黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、雌二醇(estradiol，E2)水平。

1.4.32～10 mm基礎竇狀卵泡數(antral follicle count，AFC) 采用陰道超聲檢查患者術前、術后3個月2～10 mm基礎AFC。

2 結果

2.1 手術效果兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組住院時間、術后肛門排氣時間短于對照組，手術出血量少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術效果比較

2.2 卵巢功能指標術前，兩組血清E2、LH、FSH水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，觀察組血清E2水平高于對照組，LH、FSH水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后3個月卵巢功能指標比較

2.3 2～10 mm基礎AFC術前，兩組2～10 mm基礎AFC比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，對照組2～10 mm基礎AFC少于術前，觀察組2～10 mm基礎AFC多于術前和對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前、術后3個月2～10 mm基礎AFC比較個)

3 討論

子宮內膜異位病變是婦科多發性病變，多累及卵巢，占盆腔子宮內膜異位癥的17%～44%，其中約50%屬于雙側卵巢病變[4]。卵巢子宮異位病變可隨月經周圍的改變出現反復性出血、破裂，加重囊腫壁組織纖維化增生程度，加上異位囊腫壁、卵巢皮質之間界限較模糊，極易誘發OEC，進而引發不孕癥等，影響患者家庭和諧，尤其是處于育齡期的女性[5]。故需給予科學有效的治療方案。

腹腔鏡囊腫剝離術是臨床治療OEC常用術式之一，通過直接撕拉、剝除方式將異位囊腫清除，并采用電凝止血方式對出血點止血，能直接損傷卵巢功能，進而引發卵巢功能下降、卵巢早衰以及閉經等問題，預后效果欠佳。因此，需優化治療術式以保存或改善卵巢功能。相關研究顯示，保護卵巢門位置處血管，減輕熱損傷對于正常卵巢組織的傷害，修剪和縫合卵巢形狀時保留多余卵巢皮質，減少正常卵巢組織誤剝離風險，采用防粘連材料包裹受損卵巢組織，完整剝離異位囊腫，最大限度保留卵巢正常皮質，均有助于保護卵巢功能[6]。本研究結果顯示，觀察組住院時間、術后肛門排氣時間短于對照組，手術出血量少于對照組，術后3個月血清E2水平高于對照組，血清LH、FSH水平低于對照組，2～10 mm基礎AFC多于術前和對照組，說明腹腔鏡注水分離囊腫剝離術可減少手術出血量，縮短住院時間和術后肛門排氣時間，改善卵巢功能，同時增強卵泡發育，在臨床中具有良好的應用效果。分析其優勢為：腹腔鏡注水分離囊腫剝離術于病灶間隙中注入生理鹽水，將難以分離的間隙打開，可有效規避單一腹腔鏡下囊腫剝離術中直接剝離撕裂對正常組織產生的損傷，最大限度保留正常卵巢組織，保護卵巢功能，且可提高皮質、囊壁之間的張力，增強分離層次的清晰度，降低剝離難度以及誤剝離卵巢正常組織的概率，同時使剝離創面滲血風險降低，進一步起到保護卵巢功能的效果[7]。但在臨床實際應用中要求主刀醫生熟練掌握卵巢解剖結構，以免誤剝離，同時還要熟練掌握腹腔鏡相關手術器械操作技巧，避免操作失誤產生不必要的手術創傷。

綜上所述，腹腔鏡注水分離囊腫剝離術治療OEC，可縮短住院時間和術后肛門排氣時間，減少手術出血量，增強卵巢功能，同時促進卵泡發育，在臨床中應用價值較高，值得推廣。