腹腔鏡經腹腹膜前修補術術中疝囊橫斷處理對GilbertⅢ型成年男性單側腹股溝斜疝的療效

高洪軍，馬旭，袁凱歌

(漯河市第六人民醫院 微創外科，河南 漯河 462000)

腹股溝斜疝為臨床常見病，具有多發性，手術修復是唯一的治療方法[1-3]。腹股溝疝的治療以手術為主，自90年代起腹腔鏡疝修補術逐漸被應用于臨床，具有創傷小、恢復快、術野開闊、修復精準、復發率低、術后疼痛不適率低等優點，目前腹腔鏡疝修補基本上都采用經腹腔腹膜前修補術或全腹膜外修補術，其中經腹腔腹膜前修補術因操作相對簡單、空間大、出血少、復發率低等優勢在臨床GilbertⅢ型成年男性單側腹股溝斜疝的治療中被廣泛應用，但對于GilbertⅢ型疝因其缺損及疝囊大，處理相對困難，術中選擇最佳的疝囊處理方式是該術式治療的關鍵，不同疝囊處理方式直接影響手術質量和患者術后恢復。本研究分析腹腔鏡經腹腹膜前修補術術中疝囊橫斷處理對GilbertⅢ型成年男性單側腹股溝斜疝的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年10月至2019年10月漯河市第六人民醫院收治的64例GilbertⅢ型成年男性單側腹股溝斜疝患者，均接受腹腔鏡經腹腹膜前修補術，將接受術中疝囊橫斷處理的33例患者作為觀察組，將接受術中疝囊剝離處理的31例患者作為對照組。對照組：年齡36～68歲，平均(46.73±4.32)歲；病程1～6 a，平均(3.37±1.07)a；體質量指數17～25 kg·m-2，平均(22.30±1.04)kg·m-2；病變位置為左側14例，右側17例；合并糖尿病者5例。觀察組：年齡36～67歲，平均(47.49±5.08)歲；病程1～7 a，平均(3.50±1.19)a；體質量指數17～24 kg·m-2，平均(22.19±0.87)kg·m-2；病變位置為左側15例，右側18例；合并糖尿病者4例。兩組年齡、病程、體質量指數、病變位置、合并糖尿病對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)經X線、體格檢查及臨床確診為GilbertⅢ型成年男性單側腹股溝斜疝；(2)符合手術適應證；(3)無惡性腫瘤；(4)病歷資料完整；(5)非嚴重肥胖；(6)無長期藥物濫用史。

1.2.2排除標準 (1)雙側病變；(2)女性；(3)近期或既往有下腹腔手術史；(4)合并凝血功能障礙；(5)合并免疫功能低下；(6)合并嚴重急性或慢性感染；(7)復發性腹股溝疝；(8)伴有血液系統或其他系統傳染性疾??；(9)伴有認知障礙或既往有精神疾病史。

1.3 手術方法所有患者均接受腹腔鏡經腹腹膜前修補術：行氣管插管全身麻醉，于健側臍緣做切口(約10 mm)穿刺建立氣腹后，經此切口穿刺置入直徑10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡；在其導向下于患側臍平面稍下方的腹直肌外側緣、健側臍平面下方約4 cm的腹直肌外側緣分別做切口穿刺置入直徑5 mm Trocar，作主副操作孔，探查全腹腔，證實為斜疝；患者取頭低腳高15°臥位，維持CO2氣腹壓力13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，于疝缺損上緣約3 cm弧形切開腹膜。對照組接受術中疝囊剝離處理：于腹膜切開處向下游離，并于內環處游離疝囊，至疝囊充分游離，完成精索腹壁化，將游離的疝囊回納腹腔。觀察組接受術中疝囊橫斷處理：于斜疝內環口下方 1～2 cm位置橫斷疝囊，游離Bogros間隙，完成精索腹壁化，疝囊橫斷近端縫合封閉，清除遠端疝囊積液，切緣止血，對囊腔進行碘伏涂擦或局部電燒灼，之后曠置遠端疝囊。充分游離兩組患者腹膜前間隙，使用巴德公司生產的3Dmax補片置于已充分游離的腹膜前間隙，將整個肌恥骨孔覆蓋，使用可吸收縫線連續縫合關閉腹膜切口，縫合皮膚切口。

1.4 觀察指標(1)圍手術期情況，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間。(2)并發癥，記錄患者血清腫、暫時性神經感覺異常、術后術區慢性疼痛等發生情況。

2 結果

2.1 圍手術期情況觀察組手術時間較對照組短，術中出血量較對照組少(P<0.05)；兩組術后住院時間對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 對照組和觀察組圍手術期情況比較

2.2 并發癥發生率對照組發生血清腫3例，暫時性神經感覺異常2例；觀察組發生血清腫1例，術后術區慢性疼痛1例。觀察組并發癥發生率[6.06%(2/33)]與對照組[16.13%(5/31)]相比，差異無統計學意義(χ2=1.663，P=0.197)。

3 討論

隨著外科微創技術日趨成熟及推廣，手術中疝囊的處理方式及腹膜前間隙的充分游離是手術中的關鍵步驟，其中手術中疝囊的處理方式有剝離和橫斷[4]。術中疝囊剝離處理為常用疝囊處理方法，但GilbertⅢ型腹股溝斜疝病程長、疝囊較大且與周圍組織粘連致密，剝離處理創面大，滲液、滲血較多，術后易引發血腫及血清腫，大創面的組織分離更易引發暫時性神經感覺異常，整體效果欠佳。術中疝囊橫斷處理為新型治療方法，與術中疝囊剝離處理相比，具有以下優勢：(1)從內環口橫斷疝囊，避免傳統方法對疝囊實施剝離，僅在內環口分離處理疝囊，可降低術者操作難度，有助于縮短手術時間；(2)能避免傳統剝離疝囊損傷精索血管、提睪肌小血管，減輕手術創傷，有助于減少術中出血量，預防術后出現血腫、血清腫等并發癥，加快患者康復進程[5-8]。本研究針對GilbertⅢ型成年男性單側腹股溝斜疝患者進行腹腔鏡經腹腹膜前修補術術中疝囊橫斷處理治療，結果顯示，觀察組手術時間較對照組短，術中出血量較對照組少，術后住院時間對比差異無統計學意義，表明腹腔鏡經腹腹膜前修補術術中疝囊橫斷處理或剝離處理均不會對患者術后恢復產生較大影響，但與術中疝囊剝離相比，疝囊橫斷處理可縮短手術時間，減少術中出血量。腹腔鏡經腹膜膜前修補術中，因創面大量滲血、滲液等因素易引發術區血清腫等并發癥，增加術后疼痛、感染發生風險，影響術后恢復。本研究進一步統計兩組并發癥發生情況，觀察組并發癥發生率與對照組相比差異無統計學意義，腹腔鏡經腹膜膜前修補術術中疝囊橫斷處理并未增加并發癥發生風險。此外，術中橫斷疝囊一般不會引發大量出血，但少量滲血也會致使術野模糊，影響術者手術操作，導致手術時間延長，增加手術風險，故在橫斷疝囊時，注意腹腔鏡和電凝的配合，合理使用紗布協助分離及壓迫止血，有條件可使用超聲刀，以保障手術順利進展。術中充分游離腹膜前間隙、完成精索充分腹壁化、術中選擇合適補片充分展開并覆蓋整個肌恥骨孔是預防術后疝復發的關鍵，且術中應仔細辨認解剖關系，注意對腹壁血管、膀胱、腹股溝區神經的保護。術中疝囊橫斷后對遠端曠置的疝囊腔實施碘伏涂擦或局部電燒灼，有利于預防術后血清腫的發生。

綜上所述，腹腔鏡經腹腹膜前修補術術中疝囊橫斷處理治療GilbertⅢ型成年男性單側腹股溝斜疝可縮短手術時間，減少術中出血量，有利于患者術后恢復，值得臨床推廣應用。