全產程分娩鎮痛在陰道分娩中的應用效果

李華麗

(柘城中醫院 婦產科，河南 商丘 476200)

分娩痛其疼痛程度較高，大多數產婦難以忍受，可造成產婦心率增快，無法用力導致產程延長，增加心血管意外發生風險，甚至危及產婦及胎兒生命[1]。目前臨床為減輕產婦分娩疼痛，常采取硬膜外分娩鎮痛，隨著臨床鎮痛技術的不斷發展，相關研究指出，全產程采取分娩鎮痛可避免分娩疼痛再次發生，保證分娩的順利進行，若第一產程結束后再次給予麻醉鎮痛可能會延長第二產程時間[2]。本研究選取柘城中醫院收治的80例陰道分娩產婦作為研究對象，進一步探討全產程分娩鎮痛的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2019年2月柘城中醫院收治的80例陰道分娩產婦作為研究對象，按隨機數表法分為對照組與觀察組，各40例。對照組年齡24～40歲，平均(26.72±1.31)歲；孕周36～41周，平均(39.17±1.00)周；體質量指數(body mass index，BMI)18.5～28.5 kg·m-2，平均(26.5±2.50)kg·m-2；其中初產婦30例，經產婦10例。觀察組年齡23～39歲，平均(26.37±1.05)歲；孕周36～41周，平均(39.47±0.94)周；BMI 18.5～29.5 kg·m-2，平均(26.5±3.00)kg·m-2；其中初產婦31例，經產婦9例。兩組年齡、孕周、BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經柘城中醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①無凝血功能障礙；②孕周為36～41周；③產婦及其家屬對本研究均知情并簽署同意書。(2)排除標準：①早產；②合并嚴重心、肝、腎器官疾??；③明確既往藥物過敏史。

1.3 麻醉方法在產婦宮口<3 cm時進入產房，開放產婦靜脈通路，實施心電圖，加強宮縮及胎心監護，行硬膜外分娩鎮痛，置管3～5 cm推注10 g·L-1利多卡因(江蘇朗歐藥業有限公司，國藥準字H32023260)3 mL ，于產婦硬膜外第2、3腰椎椎間進行穿刺，觀察產婦無不良反應后給予1.5 g·L-1羅哌卡因(成都百裕制藥股份有限公司，國藥準字H20183392)聯合2 g·L-1芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030200)麻醉，將8 mL混合劑量連接微泵持續注射。觀察組在產程結束后停止藥物注射，對照組在宮口>10 cm時暫停注射藥物。

1.4 評價指標(1)采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)[3]對產婦鎮痛前即刻、第一產程及第二產程的疼痛程度進行評估，評分按0～10分計算，0表示無痛，10分表示劇烈疼痛，分值越高表明產婦疼痛越劇烈。(2)采用新生兒阿氏(Apgar)評分表[4]比較兩組新生兒出生1、5 min時窒息情況，該量表為 0～10分，10分表示新生兒正常，分值越低表明窒息越嚴重。記錄新生兒出生時體質量。

2 結果

2.1 中轉剖宮產率觀察組中轉剖宮產率[7.50%(3/40)]低于對照組[25.00%(10/40)]，差異有統計學意義(χ2=4.501，P=0.034)。

2.2 VAS評分觀察組鎮痛前、第一產程評分與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組第二產程評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS評分比較分)

2.3 新生兒Apgar評分及體質量兩組新生兒Apgar評分及體質量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒Apgar評分及體質量比較

3 討論

分娩疼痛可導致產婦兒茶酚胺、腎上腺素等水平持續上升，使產婦出現負性心理情緒，強烈的疼痛會引發產婦內分泌狀態變化，甚至對其生理康復帶來影響[5]。大多產婦表示疼痛劇烈，疼痛持續時間長且疼痛程度逐漸加重，伴隨子宮收縮力間隔時間縮短，影響產婦正常分娩，可引起一系列應激反應，提高圍生期并發癥的發生率，影響第二、三產程中肛提肌、膈肌、腹壁肌等收縮力[6-7]。

硬膜外麻醉鎮痛在分娩鎮痛中已被廣泛應用，其持續時間久、效果佳、產程干擾小等優勢明顯。當前臨床常用的硬膜外分娩鎮痛藥物以羅哌卡因為主，該藥對于保障產程順利進行有著積極意義，在確保鎮痛效果前提下可有效避免干擾產婦運動神經[8]。早期分娩鎮痛藥物以三氯甲烷、嗎啡、東莨菪堿為主，但其安全性有限，對新生兒 Apgar 評分的影響較為明顯，隨著麻醉技術的發展，椎管內麻醉、吸入麻醉藥等麻醉方式也在分娩鎮痛中得到了廣泛關注。目前臨床關于羅哌卡因硬膜外鎮痛具有較多爭議，均集中在停藥時機，有研究表明，全產程硬膜外分娩鎮痛導致第二產程時間延長及產后并發癥發生風險上升，甚至造成肛提肌松弛[9]。也有研究指出，產婦第二產程后硬膜外阻滯的逐漸消退可造成產婦舒適感下降，導致疼痛感加重，第一產程作為整個產程中用時最長的時間段，是產婦真正分娩前的11～12 h，在宮頸管逐漸消失至宮口開至3 cm時，進行麻醉，子宮收縮強度呈遞增趨勢，疼痛持續時間不斷延長。第一產程鎮痛可有效減輕產婦分娩疼痛，降低產婦的鎮痛滿意度，但第二產程會增加麻醉用量，且產婦第二產程后麻醉效果逐漸消退，導致舒適感下降，疼痛感加重。全產程分娩鎮痛是目前臨床分娩鎮痛的首選方式，其效果佳且起效時間短，降低第二產程持續用藥麻醉量[10]。本研究結果顯示，觀察組中轉剖宮產率及第二產程VAS評分均低于對照組，且兩組新生兒Apgar評分及體質量比較差異不明顯，表明兩種鎮痛方案均未對胎兒產生影響，其中全產程分娩鎮痛可降低中轉剖宮產率，減輕其分娩疼痛。羅哌卡因具備麻醉和鎮痛的雙重作用，其作用機制是通過阻斷鈉離子進入神經纖維細胞，是純左旋體長效酰胺類局麻藥，可逆性阻滯神經纖維的沖動傳導，對產婦宮縮、胎盤和子宮血流不產生影響，對心臟和中樞神經系統的毒性小，是一種有效、安全的鎮痛藥物。芬太尼具有起效快、鎮痛時間長、鎮痛效果好等優點[11]。研究表明，羅哌卡因聯合芬太尼可有效減少局麻藥物用量，增強鎮痛效果，降低產婦應激反應和胎兒酸中毒風險，對產婦進行鎮痛，提高腎臟及子宮的血流灌注。因此，全產程分娩鎮痛具有對產程干擾小、持續時間久、鎮痛效果佳等優勢，硬膜外分娩鎮痛藥物以羅哌卡因為主，該藥可避免干擾產婦運動神經，確保鎮痛效果，保障產程順利[12]。此外，全產程分娩鎮痛在不間斷滿足產婦鎮痛需求的基礎上，降低中轉剖宮產率，分娩過程中將產婦感覺與運動分離，利于順利分娩。

綜上所述，全產程分娩鎮痛可降低中轉剖宮產率，減輕產婦分娩疼痛，利于順利分娩，未對胎兒產生影響。