重癥社區獲得性肺炎致急性呼吸窘迫綜合征的早期危險因素分析

曹金光

(淇縣人民醫院 重癥科，河南 鶴壁 456750)

重癥社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是由各種病原微生物感染導致的肺間質炎癥，除了常見呼吸系統疾病外，還伴有呼吸衰竭及其他器官受累癥狀，通常需要接受重癥監護治療，入住重癥監護病房的CAP患者病死率高達40%[1-2]。近年來，急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的臨床診治取得較大進展，但發病機制復雜，其病理生理機制尚未完全清楚[3]。由于ARDS的病死率極高，因此臨床預后一直是危重癥研究領域的熱點[4]。CAP是導致ARDS的重要因素之一[5]。除此之外，膿毒癥休克、病毒等也與ARDS存在較大關聯[6]。目前，CAP進展為ARDS的早期危險因素相關報道尚少見，識別ARDS高危因素有助于正確選擇抗生素并實施個體化液體管理[7]。本研究選取2015年1月至2018年12月淇縣人民醫院收治的160例CAP患者作為研究對象，探討CAP致ARDS的早期危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2018年12月淇縣人民醫院收治的212例CAP患者作為研究對象，根據納入排除標準最終選取160例CAP患者，按照CAP是否進展為ARDS將患者分為兩組，出現ARDS的患者為A組，未出現ARDS的患者為B組，各80例。ARDS診斷參照2012年ARDS柏林標準。A組：男54例，女26例；年齡22～75歲，平均(48.31±11.62)歲；輕度3例，中度5例，重度72例。B組：男58例，女22例；年齡21～77歲，平均(49.57±10.62)歲；輕度5例，中度7例，重度68例。 兩組患者性別、年齡、病情嚴重程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)?；颊呒凹覍僦獣员狙芯績热?，簽署知情同意書。本研究經淇縣人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準(1)納入標準[3]：①研究對象符合《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》和《重癥社區獲得性肺炎(CAP)》診斷標準；②需接受機械通氣、血管升壓類藥物治療；③呼吸頻率≥30次·min-1且氧合指數≤250；④CT提示多肺葉浸潤。(2)排除標準：①因急性肺栓塞致嚴重低氧血癥；②嚴重心肺功能障礙致氧合指數下降；③其他原因所致的繼發性肺炎；④合并肺部腫瘤；⑤臨床資料不完整；⑥年齡<18歲。

1.3 分析方法收集患者年齡、性別、體質量、體溫、合并癥(糖尿病、慢性阻塞性肺疾病)、急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)、肺炎嚴重程度評分(pneumonia severity index，PSI)、肺損傷預測評分(lung injury prediction score，LIPS)、白細胞計數、白蛋白及降鈣素原水平、使用抗生素情況等指標。

2 結果

2.1 單因素分析兩組性別、年齡、體質量、體溫、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、APACHEⅡ評分、白細胞計數、使用碳青霉烯類、使用利奈唑胺比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組PSI、LIPS、白蛋白及降鈣素原水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 多因素logistic回歸分析將潛在變量納入多因素回歸模型，PSI、LIPS是CAP致ARDS的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 CAP致ARDS的多因素logistic回歸分析

3 討論

CAP發病年齡范圍廣，患者合并癥較多，病情輕重不一。CAP病情發展較快，進展為ARDS后可導致多器官功能障礙或衰竭，病死率極高[6]。目前，CAP致ARDS的高病死率已引起臨床醫生的重視，但針對ARDS的治療措施依然有限。除了碳青霉烯類、噁唑烷酮類等抗生素及常規液體管理外，早期識別CAP進展為ARDS的高危因素并進行有效干預是提高患者存活率的關鍵[8-9]。本研究結果顯示，PSI、LIPS是CAP致ARDS的獨立危險因素。PSI包括5個風險分級，共20項參數，可以有效評估CAP患者病情及肺部炎癥對全身器官功能的影響，評分越高提示全身炎癥反應越重，全身各器官功能障礙或衰竭風險越大，符合ARDS病理生理機制[4]。LIPS在臨床已被廣泛應用，可以充分評估ARDS嚴重程度，相較于PSI，LIPS可以同時評估感染程度、應激狀態、休克等因素，因此LIPS對評估存在全身炎癥反應的ARDS患者更全面，對ARDS發病的預測價值更高。本研究中降鈣素原作為感染指標可以反映肺部炎癥程度，但多因素分析未得出其與ARDS的相關性，考慮單一時間點PCT檢測無法反映肺炎患者炎癥動態變化，可能連續監測PCT指標預測價值更高。單次白細胞計數、白蛋白水平也無法動態反映患者免疫、營養狀況，特別在一些重癥患者中，白細胞計數反而降低，表明其不宜用來預測ARDS[10]。APACHEⅡ評分與PSI相似，但APACHEⅡ評分更傾向于評估患者全身疾病狀態，多被用于術前評估，另外，APACHEⅡ總分較PSI更低，可能會帶來統計學偏差。本研究為回顧性分析，存在一定的局限性：入選人群多為老年患者，年齡偏大，相對于年輕患者而言，老年患者機體免疫功能更差，因此本研究結果可能在青年患者中存在偏倚；納入樣本量偏小，且多為中重度ARDS患者，研究結果可能存在選擇偏倚，需要進一步設計前瞻性研究加以證實。

綜上所述，PSI、LIPS是CAP進展為ARDS的獨立危險因素，可為臨床早期識別高?；颊咛峁┮欢ǖ膮⒖?。