前入路腹膜前間隙無張力疝修補術對成人腹股溝疝的臨床療效

張保平

(武陟縣中醫院 外一科，河南 焦作 454950)

腹股溝疝(inguinal hernia，IH)在男性群體中發病率較高，主要是腹壁肌肉強度降低，或是腹內壓力增高，造成腹腔內器官從腹股溝區缺損處向體表突出，形成體表包塊，伴有疼痛、腹膜刺激征等，嚴重影響患者生活質量[1]。臨床主張手術治療IH，無張力疝修補術(tension free hernioplasty，TFH)是其主要治療方式，既往多采取疝環充填TFH，雖可達到治療效果，但存在創傷大、并發癥多、術后易復發等不足。近年來，隨著前入路腹膜前間隙TFH的推廣，發現其在IH中治療效果較好[2]。本研究分析前入路腹膜前間隙TFH對成人IH的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2016年9月至2019年10月武陟縣中醫院收治的90例成人IH患者，接受疝環充填TFH治療的44例為A組，接受前入路腹膜前間隙TFH治療的46例為B組。A組：年齡26～74歲，平均(49.73±11.61)歲；病程6個月～6 a，平均(3.31±1.38)a；腹股溝斜疝26例，腹股溝直疝18例。B組：年齡27～72歲，平均(47.35±10.02)歲；病程3個月～6 a，平均(3.02±1.29)a；腹股溝斜疝27例，腹股溝直疝19例。A組和B組患者年齡、病程、腹股溝疝類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經臨床查體與B超確診為IH；②成年男性，單側發病，臨床資料完整；③有手術治療指征；④患者意識清楚，可正常溝通交流，能配合臨床研究。(2)排除標準：①認知障礙；②既往接受疝修補術后復發；③合并凝血功能障礙、內分泌功能障礙；④伴有全身感染性疾??；⑤存在麻醉、手術禁忌證；⑥合并嚴重肺功能不全；⑦伴有心肌梗死、腦卒中等嚴重心腦血管疾??；⑧雙側IH。

1.3 手術方法

1.3.1A組 接受疝環充填TFH治療：硬膜外麻醉，麻醉成功后，于腹股溝處做長度5 cm左右的切口，逐層切開，尋找患者疝囊位置，明確精索、疝囊，并游離精索，反轉疝囊；使用錐形疝環填充物進行疝環填充，縫合至內環，為防止補片發生移位，縫合其至精索深處或腹股溝后壁，關閉腹腔。

1.3.2B組 接受前入路腹膜前間隙TFH治療：連續硬膜外麻醉，于腹股溝韌帶中點上方做切口(約5 cm)，依次切開各層組織，保護髂腹下、髂腹股溝神經，游離患者精索根部，向外下方牽拉；自恥骨結節內側至內環剖開患者腹橫筋膜，進入腹膜前間隙，進行初步環形分離，擴大腹膜前間隙，注意保護腹壁下血管(有患者因疝塊反復而造成瘢痕突出，若腹膜裂開，需對裂開部分進行縫合，避免患者腹腔器官接觸腹膜前間隙補片)；選擇適宜尺寸的補片，對補片進行略微卷曲處理，自腹股溝方向從疝環口放入，先放入下半部，隨后放入上半部，手指徹底展平補片，保證補片平鋪于腹膜前間隙，確保補片徹底覆蓋恥骨肌孔，外至腹股溝韌帶內側緣，內到腹直肌后鞘外及補片上方(超出內環1～2 cm)，下方至恥骨聯合的后方；放置補片后，叮囑患者咳嗽，增大腹壓，確認修補成功，需確認補片貼緊內環；用可吸收縫線縫合切開的腹橫筋膜、補片前層等，避免移位，閉合腹腔。兩組術后接受抗感染治療。

1.4 觀察指標(1)圍手術期指標，包括下床活動時間、手術用時、住院時間及排尿時間。(2)疼痛程度，采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評估患者術后1、2、3 d疼痛程度，分值越低，疼痛越輕。(3)并發癥(切口感染、尿潴留、慢性疼痛)發生率。

2 結果

2.1 圍手術期指標B組手術用時、下床活動時間、住院時間、排尿時間均短于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 術后疼痛B組術后1、2、3 d VAS評分均低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后1、2、3 d VAS評分比較分)

2.3 并發癥A組切口感染3例，尿潴留4例，慢性疼痛5例；B組切口感染、尿潴留、慢性疼痛各1例。B組并發癥發生率[6.52%(3/46)]較A組[27.27%(12/44)]低(χ2=6.972，P=0.008)。

3 討論

目前手術是治療IH的唯一有效方法，隨著醫療技術發展，近年來TFH成為IH的主要術式，使用人工材料作為缺損修補的補片，加強腹股溝管后壁，對其他器官解剖影響較小，修補后周邊組織無張力，較有效[3]。

目前臨床常用TFH為疝環充填TFH、前入路腹膜前間隙TFH，疝環充填TFH操作時需顯露聯合肌腱、腹股溝韌帶，上提精索，剖開精索，處理疝囊，雖有一定效果，但創傷大，影響術后恢復[4]。有研究將腹膜前間隙TFH、平片TFH應用于腹股溝疝的治療中，發現腹膜前間隙無張力疝修補術安全性更高，還可縮短住院時間與術后恢復時間[5]。另有研究發現，相較于疝環充填式TFH，前入路腹膜前間隙TFH治療腹股溝疝，可降低尿潴留、切口感染等發生率，促進患者恢復[6]。前入路腹膜前間隙TFH無需深度解剖腹股溝，只需切開橫筋膜建立腹膜前間隙，然后將補片覆蓋恥骨肌孔區域，避免過度干擾局部解剖，可縮短手術時間，減輕損傷；術中補片選擇合理，無需縫合于腹股溝韌帶上，對周圍組織解剖結構影響較小，利于患者術后恢復[7-9]。本研究結果顯示，B組手術用時、下床活動時間、住院時間、排尿時間均短于A組，說明實施前入路腹膜前間隙TFH治療IH，可縮短手術用時，促進患者術后恢復。此外，本研究發現，B組術后1、2、3 d VAS評分均低于A組，提示將前入路腹膜前間隙TFH應用于IH，還可緩解患者術后疼痛，疝環充填TFH往往因填充物過大、術中神經受累、補片縫合干擾周圍組織等加重患者術后疼痛，而前入路腹膜前間隙TFH入路曲線較短，無需大量解剖腹股溝處，且腹膜前間隙位置無神經分布，放置補片無異物感，疼痛也不明顯，較符合腹股溝生理解剖，從而減輕術后疼痛。本研究結果還顯示，B組并發癥發生率低于A組，表明實施前入路腹膜前間隙TFH治療IH，還可降低并發癥發生風險，前入路腹膜前間隙TFH生理解剖少，無需縫合于腹股溝韌帶，可減少并發癥發生，患者術后易恢復，而疝環充填TFH術中需露出肌腱、腹股溝韌帶，損傷較大，且難以恢復，術后并發癥多。同時，應用前入路腹膜前間隙TFH時應注意：此術式的關鍵是建立腹膜前間隙，術中應注意待橫筋膜切開后鈍性分離前脂肪層，保證腹膜前間隙向內可達肌腱弓狀下緣，向外可延伸到恥骨梳水平；術中避免補片彎曲，遵從無菌原則，保持動作輕柔，以降低復發率，避免損傷神經。

綜上，實施前入路腹膜前間隙TFH治療成人IH，可減輕患者疼痛，降低并發癥發生率，從而促進患者術后恢復。