腫瘤浸潤淋巴細胞的過繼性T細胞療法在宮頸癌中的研究進展

陳媛媛，蔡晶，江楚怡

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 婦產科，湖北 武漢 430022)

免疫療法已成為未來癌癥治療的重要發展方向。腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes，TIL)的過繼性T細胞療法(adoptive cell therapy，ACT)是一種個性化的被動免疫療法，體外激活后的T細胞過繼轉移時可介導腫瘤消退，該療法有望用于宮頸癌、卵巢癌和轉移性黑色素瘤的免疫治療。本文總結了TIL-ACT療法治療宮頸癌的臨床數據，分析其有效性和安全性，并討論其介導腫瘤消退的機制，為宮頸癌的個性化免疫治療提供一種新思路。

1 腫瘤浸潤淋巴細胞的過繼性T細胞療法概述

1.1 腫瘤浸潤淋巴細胞與腫瘤預后相關TIL是一類腫瘤浸潤性且具有抗原效應的細胞群，例如T細胞、B細胞、巨噬細胞或自然殺傷細胞，由Rosenberg等[1]于1986年從荷瘤小鼠腫瘤組織中發現并分離。TIL通常分為上皮內TIL和腫瘤間質TIL。上皮內TIL被證明對絕大部分實體瘤的生長有抑制作用[2]。多項研究表明，在轉移性黑色素瘤、卵巢癌、三陰性乳腺癌、非小細胞肺癌、胃腸道腫瘤、頭頸癌等實體腫瘤中均可發現腫瘤浸潤淋巴細胞，它們具有抗腫瘤反應性，且腫瘤預后和其密切相關[3-8]。宮頸癌也不例外[9-10]。

1.2 TIL-ACT療法

1.2.1TIL-ACT療法概述 目前，癌癥免疫療法主要包括免疫檢查點抑制劑、癌癥疫苗和ACT療法[11]。本文主要討論的是TIL-ACT療法。TIL-ACT療法就是從手術切除的腫瘤組織中提取分離TIL，通過不同方法在體外激活擴增，再使用流式細胞術篩選具有較強抗腫瘤反應的T淋巴細胞，獲得高純度的腫瘤浸潤T淋巴細胞后重新輸入人體實行過繼細胞免疫療法，增強宿主的抗腫瘤免疫反應性。因此，TIL-ACT療法主要目的是產生大量活化的腫瘤特異性T細胞，而且患者在輸注TIL后需要立即注射白細胞介素-2，以進一步激活所輸注的TIL。TIL是人體天然抗腫瘤免疫反應的一部分，可以識別和攻擊外來的腫瘤抗原，例如病毒蛋白和腫瘤獨特表達的突變抗原[12]。TIL以T細胞為主，同時包含B細胞和NK細胞，表型上主要是CD4+、CD8+T淋巴細胞。CD4+TIL主要通過識別腫瘤細胞分泌的可溶性抗原發現腫瘤細胞，并參與多種免疫細胞(如B細胞、自然殺傷細胞、巨噬細胞和細胞毒T細胞等)的激活，這些細胞共同發揮抗腫瘤作用，而CD8+TIL可通過識別特異性的腫瘤抗原，產生直接的細胞毒性作用，發揮抗腫瘤效應。

1.2.2TIL-ACT療法與淋巴清除非清髓性化學療法 TIL-ACT 療法的另一重大突破是發現了淋巴清除非清髓性化學療法。給予非清髓性化學療法是為了抑制內源性調節性T細胞并為注入的TIL提供最佳環境。各種小鼠模型均表明了增加淋巴清除可以顯著改善ACT的療效[13]。據報道，轉移性黑色素瘤患者在接受過繼性細胞轉移之前進行淋巴清除治療后，客觀緩解率達到50%，并且過繼轉移的細胞在體內長期穩定并持久存在[14]。這說明宿主的免疫系統需要進行適當的調節，淋巴清除可以使宿主容納轉移的TIL，并使這些細胞優于其他競爭性細胞群體，還可以使過繼T細胞具有長期穩定的持久性。淋巴清除非清髓性化學療法可以使得免疫系統中淋巴細胞減少，增強過繼轉移的T細胞的抗腫瘤效應，在小鼠動物實驗中得到相同的結果，將CD8+T細胞轉移到免疫缺陷的小鼠中，可獲得明顯的抗腫瘤特性[15]。

1.3 TIL-ACT療法與治療相關的不良事件

1.3.1TIL-ACT療法的不良反應 盡管一部分晚期腫瘤患者可以從TIL-ACT療法中受益，但除了TIL的可獲得性和可及性之外，與治療有關的毒性是該治療方式廣泛實施的主要障礙[16]。1998—2008年進行了一項研究，分析T細胞轉移過繼療法患者發生的不良事件，并向180例患者進行了381次T細胞輸注，在這項研究中，觀察到一些長期的不良反應，可分為兩大類：自身免疫毒性和細胞因子相關毒性[17]。

1.3.2自身免疫毒性和細胞因子釋放綜合征 自身免疫毒性是注入的TIL細胞可直接靶向腫瘤相關抗原，但是某些腫瘤相關抗原對腫瘤不是特異性的，在正常組織中也有發現，當T細胞識別正常組織中的腫瘤相關抗原時，就會引發宿主增強的免疫反應，發生移植物抗宿主病。據報道，過繼性T細胞不僅靶向特定抗原的腫瘤細胞，還可以靶向正常皮膚細胞和葡萄膜細胞，導致白癜風和葡萄膜炎[18]。而細胞因子相關的毒性是非抗原相關的毒性，T細胞識別抗原后可誘導廣泛的炎癥，一般在產生宿主免疫應答時發生，因此由T細胞輸注引起的廣泛炎癥被稱為細胞因子釋放綜合征(cytokine release syndrome，CRS)，特征是發熱，發熱是發生感染的特征，患者的體溫通常超過40.0 ℃。因此，所有出現發熱癥狀的CRS患者都需與感染相鑒別，同時進行血培養，并開始給予經驗性抗生素治療控制感染，其次CRS可出現皮膚炎癥、惡心嘔吐、呼吸急促、貧血、頭痛、低血壓和缺氧等臨床表現[19]，嚴重的CRS可能導致危及生命的并發癥包括心臟功能障礙、成人呼吸窘迫綜合征、神經系統毒性、腎或肝功能衰竭以及彌散性血管內凝血。

2 TIL-ACT療法與宮頸癌

2.1 TIL-ACT療法在宮頸癌中的應用宮頸癌是全世界女性中第三大常見的癌癥，人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)是導致宮頸癌的主要因素，持續高危HPV感染可導致宮頸癌[20]。隨著HPV疫苗接種和宮頸癌篩查的普及，早期宮頸癌治療方式的不斷發展，早期宮頸癌的發病率和病死率持續降低，但是對于晚期或復發轉移性宮頸癌患者，在全身化療、手術和放療在內的傳統治療方法的選擇上十分有限[21]。所以急需為這些患者探索一種新的治療方式，而TIL-ACT免疫療法可能為他們帶來新的希望。

2.2 TIL-ACT療法在宮頸癌治療中的有效性和安全性TIL-ACT療法已被證明可誘導某些病毒相關的上皮惡性腫瘤的消退，例如HPV引起的宮頸癌[9]。根據2019年的一項評估TIL治療轉移性HPV相關癌癥的治療反應性臨床試驗可知，宮頸癌中28%的患者產生客觀腫瘤反應，而非宮頸癌中只有18%的患者產生客觀腫瘤反應，并發現具有HPV反應性T細胞再輸入人體后與臨床反應相關[9,22]。另有9例轉移性或復發性宮頸癌患者術前先接受鉑類化學療法或放療，隨后接受手術治療，并從手術切除的腫瘤組織中提取TIL，進行體外擴增，測試增生的淋巴細胞樣品對HPV-16、HPV-18 E6和E7癌蛋白的反應性，然后在進行過繼性細胞免疫療法治療之前，患者均先接受了環磷酰胺和氟達拉濱的非清髓性淋巴細胞耗竭化療，然后進行HPV反應性TIL輸注和大劑量白細胞介素-2的輸注[9,23]。研究發現，TIL輸注后1個月，HPV反應性TIL的占比較高，并且外周血HPV反應性T細胞的占比及免疫活性與治療的反應有關，未發生急性輸注毒性反應，也未發生任何與治療相關的自身免疫毒性反應，且正如預期結果，大多數毒性是由TIL輸注前的非清髓性淋巴消除化學療法引起的[23]，說明TIL輸注是安全的。

3 宮頸癌中的腫瘤相關抗原在TIL-ACT療法中的作用機制

據報道，上皮內較高的CD8+TIL與Tregs比值和宮頸癌患者的生存率呈正相關[24]，而宮頸癌中較低的CD8+TIL值和較高的Tregs值降低了患者的5 a生存率[25]，說明CD8+TIL數量與宮頸癌預后有關，TIL可作為預測宮頸癌預后的因素。TIL-ACT療法在宮頸癌治療中是有效的，且安全性較高，TIL-ACT療法在宮頸癌治療中發揮抗腫瘤作用的機制如下：TIL-ACT療法主要通過識別腫瘤相關抗原，產生效應T細胞發揮作用，而宮頸癌中T細胞介導腫瘤消退的特異性腫瘤抗原仍不清楚。研究發現，HPV陽性腫瘤患者表達的病毒癌蛋白E6和E7是明顯的潛在腫瘤消退抗原，因為它們在免疫學上是異源的，并在癌癥中呈組成性表達[24]。HPV的E6和E7癌蛋白在HPV陽性宮頸癌中普遍表達，是具有吸引性的靶向抗原[26]。研究發現，約 43%的TIL在宮頸癌中顯示出HPV癌蛋白的反應性[27-28]。因此，TIL可能通過直接識別靶向HPV的E6和E7癌蛋白起作用，發揮抗腫瘤的免疫效應，介導腫瘤的消退。

4 TIL-ACT療法與放射療法聯合治療宮頸癌

對于復發轉移的宮頸癌患者，傳統治療方式選擇受限，聯合治療可能產生更好的臨床反應。一般情況下，宮頸癌患者在接受大劑量射線放療后，機體的免疫功能會受到抑制，而且這種免疫抑制狀態會持續相當長的時間[29]。然而，目前有觀點認為放射療法不僅對腫瘤細胞產生直接的細胞毒性作用，而且可以重新編程腫瘤微環境，以產生有效的抗腫瘤免疫反應。輻射促進危險信號和趨化因子的釋放，這些信號的趨化因子將炎癥細胞募集到腫瘤微環境中，包括激活細胞毒性T細胞功能的抗原提呈細胞[30]。此外，接受致死劑量放射的腫瘤細胞會發生表型的變化，從而增強其對免疫效應分子的敏感性，此時聯合使用過繼性T細胞也許可以使TIL的抗腫瘤效應疊加。同時，電離輻射會使得腫瘤的免疫系統遭受破壞，抗腫瘤的免疫效應也會被抑制。因此，放射療法與TIL-ACT療法結合如何使宿主的免疫反應達到平衡需進一步研究。

5 結論與展望

宮頸癌是由持續高危HPV感染導致的疾病，它帶有免疫系統以外的病毒抗原，過繼性T細胞可以通過直接靶向特異性HPV癌蛋白抗原，介導腫瘤消退，特別針對晚期復發及轉移性宮頸癌患者，標準的放化療方案主要是為了緩解癥狀，聯合免疫療法在一定程度上可改善患者預后。與黑色素瘤相比，目前被應用于宮頸癌中的TIL-ACT療法臨床試驗尚不多。繼續在該領域開展研究是有潛力的，此療法將在部分宮頸癌患者中顯示出對腫瘤細胞的免疫反應，但需要聯合其他治療方式，比如通過與免疫檢查點抑制劑的聯合應用以增強臨床療效。