神經電生理監測在顱內動脈瘤血管內治療中的應用

張柏林 張震宇 鄒敏剛 曾海蘭 黃錦慶 周小平 楊瑞金 蔣秋華

南昌大學附屬贛州醫院神經外科，江西贛州 341000

神經電生理監測（neuroelectrophysiological monitoring，NPM）可以間接測量局部腦血流并檢測有無局部缺血及感覺、運動傳導通路受損，已廣泛應用于顱內腫瘤、脊柱外科手術中[1-2]。顱內動脈瘤血管內治療過程中可發生腦缺血、栓塞事件，嚴重者可導致神經功能障礙，甚至死亡。本研究在顱內動脈瘤血管內治療中采用多模式NPM，評估NPM 在顱內動脈瘤血管內治療中的有效性、安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2018年6月于南昌大學附屬贛州醫院神經外科行血管內治療的112例顱內動脈瘤患者作為研究對象，依據術中是否采用NPM 將其分為監測組（42例）與未監測組（70例）。監測組中，男18例，女24例；年齡41～70歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級17例，Ⅲ級15例；單發動脈瘤40例（后交通動脈瘤14例，前交通動脈瘤7例，大腦前動脈瘤1例，大腦中動脈瘤3例，頸內動脈床突旁動脈瘤7例，脈絡膜前動脈動脈瘤1例，基底動脈動脈瘤3例，大腦后動脈瘤1例，小腦后下動脈動脈瘤3例），多發動脈瘤2例（1例雙側后交通動脈瘤，1例右側頸內動脈眼段動脈瘤、左側大腦中動脈瘤；只治療責任動脈瘤，非責任動脈瘤后期治療或保守觀察）；動脈瘤直徑：<5 mm 8例，5～<15 mm 28例，15～<25 mm 6例。未監測組中，男30例，女40例；年齡43～74歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級24例，Ⅲ級33例；單發動脈瘤67例（后交通動脈瘤23例，前交通動脈動脈瘤11例，大腦中動脈瘤6例，頸內動脈床突旁瘤10例，大腦后動脈瘤4例，基底動脈動脈瘤4例，小腦后下動脈動脈瘤8例，小腦上動脈動脈瘤1例），多發動脈3例（1例右側后交通動脈瘤、左側小腦后下動脈動脈瘤，1例右側頸內動脈床突旁瘤、左側后交通動脈瘤，1例基底動脈頂端動脈瘤、右側大腦中動脈瘤）；動脈瘤直徑：<5 mm 13例，5～<15 mm 42例，15～<25 mm 15例。兩組患者的的性別、年齡、Hunt-Hess分級、脈瘤類型及動脈瘤直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①明確診斷為動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者；②Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①資料不完整；②既往行腦動脈治療；③合并煙霧病、動靜脈畸形等其他需治療的血管性病變者；④一次手術處理多個腦動脈瘤；⑤夾層或梭形動脈瘤、血泡樣動脈瘤；⑥伴有嚴重其他系統疾病。本研究經南昌大學附屬贛州醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手術方法 監測組患者麻醉方式采用全身麻醉，采用芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，產品批號：01E03023A3）、維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，產品批號：200801.2）、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，產品批號：5A200555）誘導麻醉，以丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，產品批號：00A05131）、芬太尼維持，依據監測方式調整肌松劑劑量。由兩名術者實施腦動脈介入治療，以Seldinger技術經右側股動脈穿刺置動脈鞘，行全腦血管造影評估腦血管及動脈瘤特點。栓塞采取機械解脫性微彈簧圈（美國，EV3 公司，強生公司），寬頸動脈瘤患者應用支架輔助栓塞技術，采用Solitaire 支架（美國，EV3 公司）或Enterprice 支架（美國，強生公司）。監測組24例采用支架輔助治療，未監測組33例。操作結束后拔除管鞘并加壓包扎股動脈穿刺點，右側下肢制動24 h。術中電生理監測師與手術醫生及時溝通，根據NPM變化結果迅速找出腦缺血原因，并采取干預措施。術后依據臨床指南進行治療，依據顱內出血量行腰椎穿刺術，緩慢釋放血性腦脊液，使用顱內支架置入者術后口服氯吡格雷（法國，賽諾菲制藥有限公司，產品批號：AA645）、阿司匹林腸溶片（德國，拜耳醫藥保健有限公司，產品批號：BJ52684）4～6 周，單一服用阿司匹林腸溶片至少1年。未監測組采用麻醉方法同監測組，術中不應用NPM，手術操作方法、術中使用材料及術后治療等同監測組。1.2.2 NPM 方法 采用NPM 系統（美國Noglet 公司），根據動脈瘤部位，進行多模式電生理監測。按國際腦電學會制定（10-20）記錄系統。①體感誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP）監測：電極置于上肢和下肢的體感代表區C3′/C4′、CZ 區，參考電極置于前額FPz。以連續單個脈沖電刺激腕部正中神經及踝部脛后神經，刺激頻率3 Hz，帶通30～500 Hz，平均疊加200次。②運動誘發電位（motorevoked potential，MEP）：根據腦電的10/20 系統，采用C3、C4 前2 cm互為刺激點，或C1、C2 前2 cm 互為刺激點，于上肢拇短展肌和下肢收肌放置記錄電極，5～8個單刺激短串電刺激模式，刺激時程50 ms，間歇1～2 ms，帶通30～3000 Hz，分析時間100 ms。③頭皮腦電圖（elec troencephalography，EEG）監測：記錄電極置于F3、F4、O3、O4、C3′、C4′，低切濾波為0.5 Hz，高切濾波為30～50 Hz，走紙速度30 mm/s。④腦干聽覺誘發電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）：內置式耳機短聲刺激，雙側乳突A1/A2 皮下針電極記錄，Cz 為作為參考電極；刺激強度90～100 dB，刺激頻率11.7 Hz，濾波150～1500 Hz，時限0.1 ms。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者術后24 h 內新發神經功能障礙發生情況及術后6個月的預后情況，記錄監測組的術中NPM 變化及術后情況。

①NPM 異常標準。SEP 預警標準：以麻醉后40～50 min 上肢N20、P25 及下肢P37、N45 電位波幅及潛伏期為基線，波幅降低50%和（或）潛伏期延長10%以上[3]；BAEP 預警標準：Ⅰ、V 波波幅下降50%或此二波中有一個消失[3]；MEP 預警標準：波幅降低大于基線的50%[3]。EEG 預警標準：腦電總體波幅降低50%或慢波持續增多超過50%[4]。②新發神經功能障礙?；颊哂谛g后24 h 內只要出現肢體肌力下降、感覺障礙、意識水平下降、語言功能障礙及視力、視野改變等神經功能障礙，即被認定為新發神經功能障礙。③預后。以改良Rankin 量表（mRS）[5]評價術后6個月預后，其中0～2分為恢復良好，3～5分為致殘，6分為死亡。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；分類等級資料的比較采用秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后24 h 內新發神經功能障礙及6個月預后的比較

監測組中2例術后24 h 內出現新發神經功能障礙，均為肢體肌力下降；未監測組15例術后24 h 內出現新發神經功能障礙，其中意識水平下降6例，偏癱5例，肢體感覺障礙2例，失語1例，視野缺損1例。監測組患者術后24 h 內新發神經功能障礙發生率低于未監測組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后6個月的預后比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者術后24 h 內新發神經功能障礙及6個月預后的比較[n（%）]

2.2 監測組患者的NPM 變化及術后情況

監測組中采用SEP、MEP、頭皮EEG 監測35例，7例后循環動脈瘤采用SEP、MEP、BAEP 監測。術中單純SEP 改變8例，明確存在載瘤血管痙攣，經干預后SEP 恢復正常，術后未見神經功能障礙。2例出現SEP、EEG 報警，其中1例以支架輔助彈簧圈栓塞治療動脈瘤，載瘤血管血流明顯緩慢，予以替羅非班治療后并無改善，SEP、EEG 未恢復，術后出現肢體肌力下降為1級；1例伴載瘤血管狹窄患者，支架輔助彈簧圈栓塞中載瘤血管血流明顯滯留，出現SEP、EEG 報警，栓塞結束撤離支架導管后SEP、EEG 恢復，術后未出現神經功能障礙。SEP、EEG、MEP 同時報警1例，術中證實動脈瘤破裂，經干預治療后SEP、EEG、MEP部分恢復，術后未見明顯神經功能障礙。1例右側大腦中動脈動脈患者術中彈簧圈部分栓塞載瘤動脈，術中NPM 未見異常變化，術后出現對側肢體肌力下降為3級。

3 討論

NPM 已逐漸被應用于神經介入治療中，特別是在動靜脈畸形栓塞、腫瘤供血動脈栓塞、動脈瘤栓塞等治療中[6-9]，但在顱內動脈瘤栓塞治療中使用NPM的報道不多。本研究在顱內動脈瘤介入治療中采取SEP、EEG、BAEP或MEP 多種監測方式指導術者及時發現術中缺血事件的發生，并減少了術后24 h 內新發神經功能障礙的發生。

3.1 顱內動脈瘤血管內治療中應用多模式NPM

SEP 反映了體感通路上神經結構激活所產生的突觸后電位總和的電活動[10]，以往常在術中采用SEP監測來降低運動系統損傷的風險，這是基于感覺通路和運動通路的接近性，但會出現沒有SEP 警告的運動損傷和沒有運動損傷的SEP 惡化病例，因SEP 對感覺皮質和感覺傳導通路以外神經區域的缺血不足以進行有效監測[11]。EEG 與腦血流的關系較為明確，主要對皮層缺血較敏感，可提供對腦缺血的全面評估，已廣泛應用于頸動脈內膜剝脫術中[12]。BAEP 監測檢測沿聽覺腦干通路的功能變化，腦干損傷通常引起BAEP 的改變，應用于后顱窩病變手術中[3]。MEP 常被應用于監測皮質及皮質下運動傳導通路的完整性，在脊柱手術和開放性動脈瘤手術中被證明是安全可靠的[13-14]。由于需要使用經皮刺激，可發生過度運動、癲癇發作，MEP 在神經介入手術中的應用受到限制?；谝陨喜煌O測方式的特點，采用多種監測模式組合應用有助于及時發現術中腦缺血事件。顱內動脈瘤介入栓塞術不同于開放顱腦、脊柱手術，術中極少對功能區、功能傳導通路組織直接造成損傷，術中主要有動脈瘤破裂、腦缺血、血管栓塞并發癥。最近一項報道，未破裂動脈瘤介入治療使用支架患者缺血事件發生率為8.9%，單純彈簧圈栓塞者為4.8%[15]。為更精確、及時地發現術中腦缺血事件，本研究監測組中均采用多模式監測形式，前循環動脈瘤采用SEP、MEP、頭皮EEG 監測，后循環動脈瘤采用SEP、MEP、BAEP，42例NPM 患者中全部順利完成監測操作，盡管MEP監測中電極刺激時出現不同程度肢體運動，但未出現因NPM 導致的不良后果，提示顱內動脈瘤介入治療中采用多模態NPM是安全的，并具有可行性。本研究中只有1例患者術中MEP 報警，并伴隨SEP、EEG 變化，經造影證實動脈瘤破裂，Horton 等[16]在對140例患者監測中，只觀察到1例術中動脈瘤破裂患者的經顱刺激MEP 信號有顯著變化，并伴隨SEP、EEG 發生信號顯著變化，主要原因可能是MEP 對于腦皮質缺血不敏感，其電生理機制可能為不同刺激量可產生腦組織的興奮部位不同。但在手術操作中SEP 可能沒有變化而MEP 的變化被檢測到，并出現運動功能障礙[17-18]，表明顱內動脈瘤介入治療中使用MEP 有其必要性。本研究未對不同監測方法的敏感性、準確性進行分析，評估MEP 有效性有待于進一步大量病例臨床試驗驗證。

3.2 NPM 在顱內動脈瘤血管內治療中的價值

NPM 在血管內治療顱內動脈瘤中最有價值的方面是檢測腦缺血的發生，并采取干預性措施以防止永久性神經功能缺失[9，18]。本研究監測組中8例出現SEP 改變，2例SEP、EEG 改變，經造影證實發生術中并發癥（血管痙攣、彈簧圈栓塞、血栓栓塞），經升高血壓，調整導引導管、動脈注射鈣離子拮抗劑、靜脈注射抗血小板藥物等干預后只有1例因載瘤血管遠端栓塞導致SEP、EEG 的變化未恢復，術后出現肢體偏癱；1例SEP、EEG、MEP 同時改變，為動脈瘤術中破裂者，影像學證實動脈瘤破裂，立即栓塞動脈瘤，降顱壓治療，釋放血性腦脊液，術后未出現神經功能障礙。監測組中11例NPM 的變化提醒了操作醫師并發現術中并發癥，并采取措施預防術后神經功能障礙發生。監測組中2例（4.8%）術后24 h 內出現新發神經功能障，與Ares 等[9]（3.1%）、Phillips 等[19]（6%）研究結果相似，與未監測組的15例（21.4%）比較，差異有統計學意義（P<0.05）。有研究[8]報道術中SEP 改變和術中并發癥的出現使術后神經功能障礙的可能性增加到近60%。有學者[20]研究證實，電生理監測在神經介入手術中有助于避免可能出現的神經功能障礙，SEP 監測的敏感性和特異性均為100%，MEP 監測的敏感性和特異性分別為50%和99.5%。本研究監測組術中并發癥均有NPM 發生變化而被手術醫生進一步證實，并進行干預治療，有效減少了術后神經功能障礙等發生。但本研究中，監測組術后6個月的預后（恢復良好、致殘、死亡）與未行NPM 患者進行比較，差異無統計學意義（P>0.05），原因是動脈瘤性蛛網膜下腔出血預后與多種因素相關，血管痙攣、遲發性腦缺血、分流依賴性腦積水等影響患者預后，而本研究未對術后遲發性腦缺血、分流依賴性腦積水的發生率進行統計分析。

據報道，手術操作中NPM 中會發生假陰性結果[17]。本研究中有1例大腦中動脈瘤患者，在監測中SEP、MEP、EEG 未見改變，血管造影發現彈簧圈脫出導致載瘤動脈血流遲緩，術后出現對側肢體肌力下降，可見術中不能完全依賴于NPM 的變化，需嚴密觀察有無血管影像學改變，綜合分析NPM、血管造影結果后采取治療決策，以減少手術并發癥的發生。

綜上所述，NPM是腦動脈瘤血管內治療的有效監測工具，SEP、EEG、BAEP或MEP 的組合監測有助于在全麻手術中指導操作者及時發現術中并發癥，但應強調的是，血管內治療中的治療決策改變不僅依賴NPM 的改變，而且也需根據實時異常的血管造影表現。但本研究納入NPM 的患者數量偏少，有待于多中心大量樣本的隨機對照研究進一步驗證。