直接攝食指導結合經顱直流電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察及對誤吸程度的影響

華何柳 張百祥 劉 娟 唐能章 王秀玲 陳寧華

福建醫科大學附屬龍巖第一醫院康復醫學科，福建龍巖 364000

腦卒中是現階段臨床中常見的神經內科疾病，其具有并發癥多、發病率高、致殘率高等臨床特點[1]。有學者指出，吞咽困難及誤吸是腦卒中常見并發癥，50%以上的腦卒中患者會出現吞咽功能障礙，其中又有約一半的吞咽功能障礙患者會出現誤吸[2]。腦卒中患者出現吞咽功能障礙和誤吸后，會導致營養不良、吸入性肺炎、窒息等后果，延長住院時間，加重經濟負擔[3]?；颊叱霈F誤吸后若不及時進行相關救治，甚至可能導致死亡，引起嚴重醫療糾紛等諸多問題[4]。直接攝食指導可直接影響患者自身及其陪護人員的個體行為，使其熟練掌握攝食相關注意事項，提高患者遵醫囑行為，提高患者生活質量[5]。經顱直流電刺激（tDCS）技術是通過低強度直流電刺激大腦皮質區域，刺激神經元的治療技術[6]。有研究指出，tDCS 可加速改善吞咽功能障礙患者病情，進而改善患者的預后質量[7]。但直接攝食指導結合tDCS 對腦卒中后患者吞咽障礙和誤吸影響的相關報道罕見。本研究擬探討直接攝食指導結合tDCS 治療腦卒中后吞咽障礙的臨床效果及對誤吸程度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2019年12月福建醫科大學附屬龍巖第一醫院收治的80例符合標準的腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象，按照隨機信封法將其分為觀察組與對照組，每組各40例。觀察組中，男31例，女9例；年齡39～78歲，平均（60.29±9.48）歲；腦卒中病程12～73 d，平均（47.39±10.83）d；腦出血5例，腦梗死35例。對照組中，男29例，女11例；年齡40～81歲，平均（61.28±10.15）歲；腦卒中病程15～75 d，平均（48.16±9.97）d；腦出血4例，腦梗死36例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①受試者符合全國腦血管會議腦卒中診斷標準[8]；②腦卒中病程12 d～3個月；③基底核區腦卒中，無出血轉化或明顯腦水腫；④洼田飲水試驗>4級；⑤存在腦卒中后吞咽障礙；⑥可配合完成相關檢查和質量，認知和精神狀態正常；⑦對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①雙側半球腦卒中；②存頸部或口咽部手術史；③其他疾病或因素引起的吞咽功能障礙；④無法配合本研究或未遵醫囑治療和干預者；⑤臨床資料缺失或主動申請退出本研究。本研究已經福建醫科大學附屬龍巖第一醫院醫學倫理委員會審議并批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用直接攝食指導方案進行干預，共包括進食訓練和攝食吞咽指導兩部分。（1）進食訓練。①選擇淺而小的金屬勺子作為食具，自健側喂食，將食物盡量放在舌根；②根據患者吞咽障礙程度選擇食物，且食物遵循密度均勻、易于口內移動、不易松散，味道好、新鮮、利于消化，通過食道及咽易變形；③體位：根據個體情況，取軀干30°仰臥位，頭前屈，能坐起者頭稍向前20°，取坐直位，通過健側使食物進入食道，以預防誤吸誤咽；④入口量：剛開始時選擇3～4 mL 的小量干預，后酌情增加至10～20 mL。（2）攝食吞咽指導。①空吞咽與交互吞咽：進食吞咽后做幾次空吞咽，誘發吞咽反射；②頸部旋轉訓練：下咽時向麻痹側轉頭，左右轉動患者頸部，幫助除去梨狀隱窩殘留食物；③頸部前屈做空吞咽，即點頭樣吞咽可去除殘留食物。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用直接攝食指導結合tDCS 治療，其中直接攝食指導同對照組，tDCS 具體如下。采用IS300型智能刺激器tDCS 器（四川省智能電子實業公司，成都）。刺激電極采用4 cm×4.5 cm 等滲鹽水明膠海綿電極。參考電極置于對側肩部，陽極電極置于吞咽相關的初級感覺運動皮質S1M1，根據國際腦電圖10-20 系統電極放置法進行定位：左/右側吞咽相關S1M1 區位于左側半球C3、T3 連線的中點或右側半球C4、T4 連線的中點。直流電強度為1.0 mA，20 min/次，2次/d（上午陽極電極置于患側半球，下午陽極電極置于健側半球，間歇至少30 min）。10次/周，連續4周。

1.3 觀察指標及評價標準

所有患者在干預治療4周后對臨床療效進行評估，包括治愈、有效、無效3 項，其中治愈：飲水試驗1級，可正常進食、吞咽障礙消失；有效：飲水試驗2級，可口腔置管后進食，吞咽障礙改善顯著；無效：飲水試驗3級，進食和吞咽功能未見改善?？傆行?（治愈+有效）例數/總例數×100%。治療前后采用改良曼恩吞咽能力評估量表（MMASA）及功能性經口攝食量表（FIOS）對患者的吞咽功能進行評估，MMASA 評分滿分100分，分值越高，患者吞咽功能越好[9]；FIOS共分7級，得分越高經口攝食能力越強[10]。此外，詳細觀察患者進食和飲水誤吸發生情況，以出現嗆咳、噎食、窒息為標準。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后MMASA及FIOS評分的比較

治療前兩組患者的MMASA 和FIOS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組患者的MMASA及FIOS評分均高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；治療后觀察組患者的MMASA及FIOS評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后MMASA及FIOS評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后MMASA及FIOS評分的比較（分，±s）

組別 MMASA 評分 FIOS評分觀察組（n=40）治療前治療后t值P值對照組（n=40）治療前治療后t值P值72.05±6.48 80.62±4.21 7.014 0.000 2.56±0.48 3.72±0.29 9.682 0.000 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值71.98±6.56 75.43±4.68 2.708 0.008 0.057 0.954 7.500 0.000 2.49±0.52 3.05±0.35 4.149 0.000 0.456 0.651 6.845 0.000

2.3 兩組患者誤吸發生情況的比較

觀察組患者的飲水誤吸、攝食誤吸和誤吸總發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者誤吸發生情況的比較[n（%）]

3 討論

吞咽障礙是臨床中導致腦卒中患者死亡的重要獨立性威脅因素之一，其可能導致患者出現營養不良、肺炎、脫水等，顯著降低患者生活質量[10]。吞咽是人體最為復雜和重要的軀體反射之一，平均每個正常人每天需進行600 多次吞咽反射。生理狀態下，吞咽是感覺、運動順序發生的過程，完成食物從口腔轉移到胃內，并對氣道口進行有效保護。完成吞咽運動需感覺輸入神經、大腦皮質、小腦、大腦皮質下區域、外周神經、肌肉正常協調配合，任一環節出現問題均可能引起吞咽障礙[11]。有研究指出，腦干吞咽中樞、皮質吞咽中樞、外周傳入神經等協同配合，共同作用起到支配吞咽活動的生理效果，其中在發起吞咽活動中皮質吞咽中樞扮演十分重要的作用[12]。有學者對單側半球腦卒中合并吞咽功能障礙患者進行分析發現，健側半球咽部代表區減少可能與吞咽障礙相關[13]。此外，腦卒中后患者健側大腦相關腦區皮質代償環路與吞咽功能恢復密切相關[14]。因而有效刺激大腦皮層，激活相關腦區皮質可作為治療和改善吞咽功能的重要方案[15]。

吞咽障礙患者采用tDCS 治療的報道相對較少，其可能與吞咽障礙患者的受損腦區位置密切相關，部分患者其受損部位相對較深，因而刺激無法有效達到刺激深度[16]。此外，引起吞咽障礙機制復雜，無法有效確定其具體的發病機制[17]。但近年來tDCS 在治療吞咽功能障礙中的應用逐漸受到學者們的關注[18]。有學者通過隨機對照試驗研究發現，共濟失調型吞咽障礙患者在外周經皮電刺激的同時采用小腦陽極tDCS 進行治療，可有效改善程度吞咽功能，并為共濟失調型吞咽障礙患者的臨床治療提供新的選擇[19]。此外，有研究顯示[20]，腦損傷后吞咽障礙患者采用tDCS 治療后可顯著改善其吞咽功能，但相關臨床數據仍較少，還有待更多數據支持。

本研究結果顯示，觀察組患者采用直接攝食指導結合tDCS 治療的總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。進一步對患者吞咽功能進行評估發現，觀察組患者的MMASA及FIOS評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示觀察組患者的吞咽功能明顯優于對照組。深入追蹤患者誤吸情況發現，觀察組患者飲水誤吸、攝食誤吸和總誤吸發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。分析認為，采用直接攝食指導結合tDCS 治療時，tDCS 可有效刺激健側和患側雙側的大腦半球吞咽運動皮質，有效激活相關腦區皮質代償環路，提高患者吞咽功能。采用tDCS 干預治療時，可同時利用極刺激、陰極刺激，即可有效興奮相關腦區，也可有效抑制特定神經元，有效調節神經元靜息膜電位，誘導突出參與可塑性NMDA 受體發生極性-依賴性修改，重塑神經，改善皮層興奮性，進而有效提高患者吞咽功能，降低誤吸的發生率。

綜上所述，直接攝食指導結合tDCS 治療腦卒中后吞咽障礙患者可有效提高其吞咽功能，并顯著降低患者誤吸發生率。但本研究為單中心小樣本研究，有待后續持續追蹤分析。