顯微鏡下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的臨床效果

胡 嘯 易愛國 徐文淵 周 琴

江西省宜春市第二人民醫院泌尿外科，江西宜春 336000

精索靜脈曲張為臨床上常見的一種血管病變，也是導致男性不育的一項重要因素[1-2]。該病發生率較高，在男性人群中的發生率高達10%～15%，嚴重影響患者的生活質量及家庭幸福。手術是臨床上治療精索靜脈曲張的常用方式，其中經腹股溝或腹膜后精索靜脈高位結扎術、腹腔鏡精索靜脈高位結扎術、顯微鏡精索靜脈結扎術均為臨床上治療該病的常用手段，但傳統的手術方式雖然能夠有效改善患者病情，但因創傷性較大而限制了其臨床應用范圍[3]。隨著研究的深入，腹腔鏡下及顯微鏡下手術逐漸在精索靜脈曲張患者的治療中得到推廣與應用，本研究擬對兩種術式的應用效果進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年9月宜春市第二人民醫院收治的56例原發性精索靜脈曲張患者作為研究對象，按照治療方式的不同將患者分為觀察組（24例）與對照組（32例）?；颊呔鶠槟行?，符合《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》[4]的相關診斷標準。對照組中，年齡16～44歲，平均（28.05±6.51）歲；曲張部位：左側精索靜脈曲張28例，雙側精索靜脈曲張4例；病情程度：Ⅱ度20例，Ⅲ度12例（兩側者按較重一側統計）。觀察組中，年齡17～42歲，平均（29.07±6.08）歲；左側精索靜脈曲張24例；病情程度：Ⅱ度20例，Ⅲ度4例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經宜春市第二人民醫院醫學倫理委員會審查批準，患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經睪丸及精索血管彩超檢查確診為精索靜脈曲張；②單側或雙側精索靜脈直徑超過2 mm；③Valsalva 實驗檢查可見血液反流現象；④術前經靜夜常規檢查均可見少精、弱精、液化不良等現象；⑤可耐受研究。

排除標準：①精神狀態異常者；②因其他因素不孕者；③配偶經檢查發現不孕癥。

1.3 方法

對照組采用經腹腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療，取經腹腔徑路，術前留置導尿管，取患者平臥位，適當抬高患者側臀部，予以患者硬膜外麻醉處理。于患者臍下切開1 cm 左右的切口，并用布巾鉗對切口進行提拉，置入人工氣腹針，建立人工氣腹，待氣腹氣壓至15 mmHg 后將氣腹針拔出，然后植入10 mm Trrocar 腹腔鏡，在確定腸管無損傷后，在直視下于患側麥氏點、下腹正中部位穿入5 mm Trrocar 作為操作通道。在內環上方明確藍黑色精索靜脈，在距離內環口3～5 cm 部位沿精索血管表面將側腹膜剪開2～3 cm，游離精索靜脈血管，然后置入1號絲線，在兩側結扎血管，并將結扎線間的血管間斷，確定無出血后，將多余線結剪除、取出。

觀察組采用顯微鏡下精索靜脈結扎術治療，予以患者連續硬膜外麻醉，在患者左髂前上棘上3 cm 處做適當大小的橫切口，將皮膚、皮下組織、腹外斜肌依次切開，并鈍性分離腹內斜肌、腹橫筋膜；然后操作者將中指伸入切口內，將后腹膜推開，將切口縱向拉開，明確藍色靜脈精索，然后提起精索推下腹膜，并向切口外提拉精索，于顯微鏡下降精索筋膜切開，對動脈、靜脈、精索內淋巴管等進行分辨，并行精索靜脈結扎離斷處理。治療期間需做好睪丸動脈、精索內淋巴管保護。

1.3 觀察指標及評價指標

①對兩組患者手術時間、術中睪丸動脈保留情況進行比較；②術后隨訪6個月，比較兩組患者術后睪丸鞘膜積液、精索靜脈曲張情況、精液質量改善情況等；③對比兩組患者術前、術后6個月精子濃度及精子總活力變化情況。

精液質量改善標準：精子數、精子活力、正常精子形態率三項指標中一項恢復至正常。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況比較

觀察組患者手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組中睪丸動脈保留率、精液質量改善率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后鞘膜積液發生率、術后精索靜脈曲張復發率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術相關情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術前后精子濃度與精子總活力的比較

兩組患者術前精子濃度、精子總活力比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后6個月，觀察組精子濃度及精子總活力均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

精索靜脈曲張為男性生殖系統常見疾病，其主要是指精索內蔓狀靜脈叢異常擴張、迂曲現象[5]。該病發生率較高，占男性人群的10%～15%，而精索靜脈曲張伴不育的發生率則高達35%～40%[6]。精索靜脈曲張主要是因精索靜脈回流情況異常、瓣膜失效血流反流致使血流瘀滯，從而促使蔓狀靜脈叢出現迂曲擴張，使得睪丸內溫度明顯上升、分泌功能下降，局部動靜脈含氧量下降，導致睪丸有害物質增多，損傷精原細胞損傷、精子質膜完整性下降，進而對精子的正常發育造成影響，使得患者生育能力下降[7-8]。傳統的保守治療雖然能夠在一定程度上促進生精、提高精液質量，但效果并不理想；對于癥狀較為嚴重或經保守治療無效者，需及時予以患者手術治療[9-11]。隨著全面“二孩”政策的開放，因精索靜脈曲張而就診的患者人數逐漸增多，如何選擇有效術式進行治療已成為當前臨床研究的重點[12]。

表2 兩組患者手術前后精子濃度和精子總活力的比較（±s）

表2 兩組患者手術前后精子濃度和精子總活力的比較（±s）

組別例數 精子濃度（×106/mL）術前 術后6個月 t值 P值精子總活力（%）術前 術后6個月 t值 P值觀察組對照組t值P值24 32 18.2±2.0 18.5±2.2 0.525 0.301 35.4±2.7 30.4±3.3 6.053 0.000 26.249 15.284 0.000 0.000 20.1±3.1 20.5±3.4 0.452 0.326 28.8±3.6 24.9±4.0 3.766 0.000 9.487 4.338 0.000 0.000

傳統的開放式手術在改善精索靜脈曲張患者的治療中可發揮積極作用，對于改善患者病情有重要價值。但傳統手術的創傷性較大，術中手術切口位置較低，且結扎部位靠近陰囊、靜脈分支多，具有結扎不完全、復發率高等特點[13]。且分離提睪肌時，極易損傷睪丸動脈，引發多種術后并發癥。隨著研究的深入，臨床上逐漸將腹腔鏡手術應用于該病患者的治療中，該術式相對傳統術式雖具有較多優勢，但其術中需予以患者全麻處理，同時對于操作者操作技能的要求較高，這也限制了其應用范圍[13]。而顯微鏡下精索靜脈結扎術于顯微鏡下開展手術，術中術野清晰，可顯著提高手術操作的準確性，對減少術中誤扎、損傷伴行的淋巴管及睪丸動脈等現象發生有重要意義；且該術式無需做較大切口，損傷較小，有利于患者術后及早恢復，對縮短患者住院時間有重要意義[15-16]。此外，于顯微鏡下行精索靜脈高位結扎還可進一步對動脈及淋巴管進行保護，并可對細小靜脈進行辨別結扎，這對減少術后復發現象發生有不可或缺的作用。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組中睪丸動脈保留率、精液質量改善率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后鞘膜積液發生率、術后精索靜脈曲張復發率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后6個月，觀察組精子濃度及精子總活力均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示顯微鏡下精索靜脈結扎術在精索靜脈曲張患者中的治療效果更佳。但是本次研究中所選取的樣本量較小，且研究時間較短，臨床上仍需開展更為深入、更大樣本量的研究。

綜上所述，針對精索靜脈曲張患者開展顯微鏡下精索靜脈結扎術效果顯著，對減少患者術后復發、提高精液質量有重要意義上，可在臨床上推廣使用。