胎兒生長受限的高危因素及妊娠結局分析

范小燕 周艷萍

南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院婦產科，江蘇蘇州 215000

胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）亦稱胎盤功能不良綜合征或稱胎兒營養不良綜合征，是指胎兒出生體重低于同孕齡平均體重的兩個標準差，或低于同齡正常體重的第10 百分位數，并非所有低于第10 百分位數的胎兒均為病理性生長受限，也有研究提出以低于第3 百分位數為準[1]。我國發生率為6.39%，是圍生兒死亡的第二大原因，死亡率為正常發育兒的6～10倍，約占圍生兒死亡的30%，產時宮內缺氧圍生兒中50%為FGR[2]。FGR 新生兒無論足月或者早產，患病率及死亡率均顯著升高，且遠期不良結局（如兒童時期的認知障礙、成人疾病發生風險）增加[3]。由于多種因素影響，臨床中FGR 發生率逐漸升高，由其造成的圍生兒死亡病例也越來越多，本研究針對其病因進行相關分析，選取80例FGR 孕產婦與80名非FGR孕產婦的臨床資料進行比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月1日～2019年12月31日南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院收治的80名胎兒生長受限孕產婦設為觀察組，選取同期的80名非胎兒生長受限孕產婦作為對照組。觀察組中，年齡22～34歲，平均（28.86±2.28）歲；孕次1～4次，平均（1.91±0.03）次。對照組中，年齡23～35歲，平均（28.79±2.31）歲；孕次1～3次，平均（1.89±0.04）次。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究開始前已將研究方案報送醫院醫學倫理委員會批準備案。

納入標準：①所有研究對象均符合《胎兒生長受限專家共識（2019版）》中關于胎兒生長受限診斷標準的相關癥狀，并經孕齡/胎齡評估，超聲診斷，病理診斷確診[3]；②神經功能與語言功能正常，能夠配合醫護人員完成研究。

排除標準：①合并其他嚴重器質性病變者；②非自愿參與本次研究及依從性差者。

FGR 診斷標準：我國專家共識（2019版）[3]將臨床實踐中診斷FGR 的步驟總結為三步。①即核實孕齡與胎齡；②超聲評估胎兒大??；③尋找引起小于胎齡的病理性因素。其中準確核實孕周是診斷FGR 的重要前提，孕周首先應向孕婦核實月經史與相關輔助生殖技術信息，并結合孕早期彩超檢查結果準確評估胎齡后，結合當前超聲及其指標作輔助判斷。產科檢查測量宮高對FGR 有一定意義但所受影響因素較多，意義有限，仍是體檢篩查的唯一手段[4]。妊娠32～34 周之間測量1次宮高，孕婦多次妊娠、肥胖、體重指數增大、和子宮肌瘤因素等均可能導致宮高較大的誤差。美國婦產科醫師協會指南[5]建議孕24 周起每次產檢均應測量宮高：若宮高小于對應孕周數值3 cm，應考慮胎兒生長受限可能。超聲是目前最佳的評估FGR方法，評估內容包括羊水量（羊水指數或羊水最大深度），臍動脈血流多普勒，生物物理評分，評估常用指標包括胎兒雙頂徑、頭圍、股骨和腹圍等可估算胎兒體重。如果估算胎兒體重低于相應孕齡第10個百分位數以下或者胎兒腹圍小于相應孕周第10 百分位數以下，考慮FGR。亦可采用超聲胎兒腹圍監測和超聲估測胎兒體質量評估胎兒生長速度，監測間隔為2～3周，可降低FGR 的假陽性率。

1.2 方法

通過查閱文獻及結合臨床實際，對FGR 的孕產婦妊娠期內相關因素進行綜合分析，收集相關指標。

1.3 觀察指標

收集指標相關因素進行比較分析，具體包括兩組孕產婦自身因素的影響，包括妊娠期高血壓疾病、臍帶、胎盤、妊娠期肝內膽汁淤積癥、雙胎、羊水過少等相關并發癥，再綜合比較兩組新生兒的相關并發癥發生率、新生兒的預后情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料以[n（%）]形式表示，組間比較采用χ2檢驗，單因素分析后進行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕產婦自身因素影響的單因素分析

觀察組胎兒生長受限孕產婦的妊娠期高血壓疾病、臍帶異常、胎盤異常、妊娠期肝內膽汁淤積癥、雙胎以及羊水過少比例高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 FGR 孕產婦自身因素的多因素分析

妊娠期高血壓疾病、臍帶異常、胎盤異常、雙胎、羊水過少以及妊娠期肝內膽汁淤積癥均為FGR 孕產婦的自身因素。

表1 兩組孕產婦自身因素影響的單因素分析[n（%）]

2.3 兩組新生兒相關并發癥發生率及預后情況的比較

觀察組FGR 孕產婦中新生兒的窒息率、相關并發癥發生率、死亡率及死胎率比例高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

由于女性在從懷孕到分娩過程中，胎兒及胎盤進行發育成長與多種因素有關，母體因素對胎兒的生長發育產生著重要的影響，包括遺傳、母體因素以及胎盤血液灌流量等，這些因素的變化可能誘發胎兒出現生長受限癥狀[6-9]。本研究結果顯示，觀察組FGR 孕產婦的妊娠期高血壓疾病、胎盤異常、臍帶異常、雙胎、妊娠期肝內膽汁淤積癥以及羊水過少比例高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。即說明母體相關因素的異?？蓪е绿撼霈F生長受限的發生率增加。對于妊娠期高血壓疾病孕產婦而言，其自身機體內小動脈痙攣可導致母體子宮胎盤血流量的明顯減少，孕婦發生妊娠期高血壓疾病的時間越早，上述癥狀對子宮胎盤的影響就越大[10]，可以這樣理解，胎兒宮內缺氧情況越嚴重，胎兒生長受限的危險性也就越高，并且不僅是胎兒生長受限，胎兒的預后也會出現較大的風險[11]。此外羊水過少也是胎盤功能減退的一種表現，胎兒血循環的重新分配，使胎兒腎臟血流量受到影響，降低胎兒的尿液生成，造成胎兒宮內窘迫，誘發胎兒生長受限[12]。

表2 FGR 孕產婦自身因素的多因素Logistic 分析

表3 兩組新生兒相關并發癥發生率及預后情況的比較[n（%）]

本研究結果與王貝等[13]的研究結果相似，在其研究中，回顧性分析了2014年1月～2018年12月孕期超聲診斷FGR 的患者，按新生兒足月分娩出生體質量是否達到2500 g，分為低出生體重兒組（組1），正常出生體重兒組（組2），結果顯示兩組出生體質量、分娩孕齡、臍帶因素、母體因素比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。由此得出孕期診斷FGR，足月分娩出生體質量與分娩孕齡有關。母體合并癥及并發癥是影響新生兒出生體質量的重要原因。孕期加強管理，早期發現合并癥、并發癥并積極治療，可改善新生兒結局。臍帶因素是引起FGR 原因之一，產前不易診斷，孕期需加強監護，防止因臍帶因素引起的不良結局。

一般而言，胎兒生長受限還可能合并存在著臍帶或是胎盤因素[14]，在孕產期時可能會因為臍帶受壓，臍帶極度螺旋，臍帶繞頸、纏繞；胎盤血管形成與滋養細胞分化，胎盤炎癥及胎盤細胞凋亡等等，其造成胎兒生長受限，導致胎兒宮內缺氧，最終導致胎兒窘迫或是胎兒窒息情況發生，上述情況的出現大大增加的分娩風險，造成新生兒死亡率及死胎的發生率提高[15]。建議該部分窘迫新生兒需立即進行手術治療，尤其是合并存在妊娠期高血壓疾病或是其他合并癥的產婦，預防死胎或是死產情況的發生[16]。但由于本次研究中樣本選擇規模的限制，可能導致研究過程中出現瑕疵，但隨著該領域醫學研究的深入，在技術的進步及樣本容量的擴大化下，其研究結論必將更加清晰詳實，為臨床提供更有力的參考。

綜上所述，孕產婦的母體因素、胎兒、胎盤、及臍帶因素均是造成胎兒生長受限的高危因素，建議臨床在產前檢查時務必進行嚴格篩查，加大孕婦產前產檢知識的宣傳與教育，提供產前營養指導服務，促進優生優育工作的順利進行。