深圳市羅湖區發熱性中性粒細胞減少性血液病患者病原菌分布和耐藥性分析

鐘小珍 韋潔宏 楊 婷 蔡毅華 鄭文璇 覃桂芝 田 琦 郝同雨

1.深圳市羅湖區人民醫院醫學檢驗科，廣東深圳 518001；2.深圳市羅湖醫院集團醫學檢驗中心，廣東深圳 518001

臨床上血液病患者最常誘發肺部感染，其中中性粒細胞缺乏引起的繼發感染是該類患者最主要的死亡原因之一，此類患者因中性粒細胞缺乏，致機體免疫功能低下，感染初期炎癥癥狀和體征不明顯，故治療難度大，致死率較高[1]。發熱可能是中性粒細胞減少性血液病患者感染的唯一臨床癥狀，且臨床上僅20%～30%中性粒細胞減少患者可確定感染病原體和感染部位，一般最常見的感染部位包括皮膚、肺和胃腸道，其次是血液、肛周、上呼吸道[2-3]。此外中性粒細胞缺少伴肺部感染的患者治療費用更高、治療難度更大，故死亡率較高，其他部位感染的患者若未及時給予恰當的抗菌藥物治療，感染后死亡率仍然處于較高水平[4]。不同地區中性粒細胞缺乏患者病原菌的分布和耐藥性有各自地區的特點，研究中性粒細胞缺乏伴發熱血液病患者病原菌分布及耐藥情況，從而指導臨床上抗菌藥物使用的準則，為當地臨床經驗性抗感染治療方案的選擇提供一定研究數據和依據，意義重大[5]。本研究回顧性分析深圳市羅湖區305例發熱性中性粒細胞減少性血液病患者的臨床資料、藥敏結果，分析病原菌分布和耐藥性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年12月深圳市羅湖醫院集團血液科收治的305例發熱性中性粒細胞減少性血液病患者作為研究對象進行回顧性分析，其中男183例，女122例，平均年齡（52.36±4.76）歲。收集研究對象的血培養陽性標本作為菌株研究標本。

發熱性中性粒細胞減少性血液病的診斷標準[6]：中性粒細胞伴發熱是指口腔單次溫度（≥38.3℃或≥38℃）持續超過1 h，且中性粒細胞絕對值<0.5×109/L或<1.0×109/L，在后續48 h 內中性粒細胞絕對值<0.5×109/L，并排除中性細胞減少存在感染引起的發熱患者。血流感染診斷標準[7]，即患者有發熱表現或低體溫<36℃，可伴有寒戰并隨著以下條件中的一個發生：①全身性中毒癥狀但無明顯感染病灶；②未能解釋的出血點、皮疹、肝脾腫大；③具有轉移性或浸潤病灶；④血壓降低40 mmHg 以上或心臟收縮壓力<90 mmHg。病原學診斷：①患者血培養中檢出致病微生物；②患者血液中檢測到病原體抗原。

患者納入標準：①符合上述的發熱性中性粒細胞減少性血液病診斷標準患者；②臨床資料完整的患者?；颊吲懦龢藴剩孩僦行约毎麥p少但存在感染引起的發熱患者；②合并腫瘤等其他惡性疾病者。

研究中納入的所有受試者均知情同意本研究內容，且簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準通過。

1.2 菌株鑒定

參照《全國臨床檢驗操作規程》（第4版）[8]對病原菌進行培養及鑒定，將標本分別接種于血瓊脂平板、巧克力色血瓊脂平板、麥康凱平板（鄭州瑞貝特），置于5% CO2培養箱，35℃條件下，培養24～48 h。

1.3 藥敏實驗

培養出致病菌后，采用全自動快速生物質譜檢測系統（MALDI-TOF MS，德國布魯克公司）及VITEK2 Compact 全自動細菌分析儀（法國梅里埃公司）配套的藥敏卡進行鑒定藥敏分析，流感嗜血桿菌藥敏采用ATB HAEMO（法國梅里埃公司）藥敏條進行檢測。肺炎鏈球菌的青霉素藥敏結果必要時采用E-test 條糾正。結果判讀依據美國CLSI2010版標準[9]進行。

大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC27853 為質控菌株，由廣東省臨檢中心提供。

2 結果

2.1 血液病患者的病原菌分布情況

305例血培養陽性標本中，共分離出非重復的病原菌82株，其中革蘭氏陰性菌61株，占74.39%；革蘭氏陽性菌18株，占21.95%；真菌3株，占3.66%。其中，革蘭氏陰性菌中以大腸埃希菌最多，共31株（37.80%），其次為肺炎克雷伯菌，共11株（13.41%）；革蘭氏陽性菌中以凝固酶陰性葡萄球菌最多，共8株（9.76%）（表1）。

表1 血液病患者的病原菌分布情況（n=82）

2.2 革蘭氏陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌的耐藥率分析

藥敏實驗結果顯示，革蘭氏陰性菌中，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌同類屬于腸桿菌科，故耐藥譜有類似之處。兩者對β 內酰胺酶類抗菌藥物耐藥率在40.00%～90.00%，但是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對β 內酰胺酶抑制劑的復合物哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，分別為6.00%、11.00%；阿米卡星對腸桿菌科具有較高的抗菌活性，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對阿米卡星的耐藥率分別為25.50%、12.30%；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭霉素類抗菌藥物頭孢西丁耐藥率分別為38.00%、10.00%。此外相比于大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌對氟喹諾酮類藥物（加替沙星、環丙沙星）比較敏感，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類（美洛培南、亞胺培南）抗菌藥物均高度敏感。銅綠假單胞菌對美洛培南、亞胺培南抗菌藥物同樣高度敏感，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較低，為12.00%～26.00%（表2）。

2.3 革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥率分析

藥敏實驗結果顯示，革蘭氏陽性菌中，金黃色葡萄球菌對紅霉素、苯唑西林、青霉素類抗菌藥物的耐藥率高達33.00%～100.00%；對慶大霉素、利福平、環丙沙星、復方新諾明、利奈唑胺、萬古霉素、四環素等敏感性較高。凝固酶陰性葡萄球菌對對紅霉素、苯唑西林、青霉素類抗菌藥物的耐藥率均高于金黃色葡萄球菌，高達44.00%～100.00%，但其對利福平、利奈唑胺、萬古霉素同樣具有較高的敏感性（表3）。

表2 革蘭氏陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌的耐藥率分析（%）

表3 革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥率分析（%）

3 討論

血液疾病患者化療后常伴中性粒細胞減少，進而累及淋巴細胞和黏膜系統，引起機體免疫功能降低，進一步加重患者的病情。全身各個器官中，呼吸道是最易受定植或外界病原菌感染的部位，進而發展為肺部感染，嚴重危及患者的生命安全[10]。最初，由于臨床上經驗性應用廣譜抗菌藥物，導致病原菌的選擇性耐藥明顯增加，因此在未得到病原學結果出來之前，若能規范、準確、及時地使用抗菌藥物不但有助于減少細菌耐藥經驗性抗菌藥物的選擇，并且可降低中性粒細胞缺乏發熱患者的病死率。

病原菌的分布及耐藥性與患者所采納的治療方案相關，故針對不同疾病、不同地區行流病學數據的調查與分析可更好地指導經驗性抗感染用藥的選擇[11]。本研究發現，305例血培養陽性標本共分離出非重復的病原菌82株，其中革蘭氏陰性菌61株，占74.39%，革蘭氏陽性菌18株，占21.95%；真菌3株，占3.66%，與中國細菌耐藥監測網（China Bacterial Resistance Monitoring Network，CHINET）數據相當[12]。提示臨床上可首先針對革蘭氏陰性菌的抗菌藥物進行治療。此外值得注意的是，革蘭氏陰性菌中以大腸埃希菌最多，其次為肺炎克雷伯菌，故在臨床上應著重注意該類菌種的耐藥性，以便更精確地選擇抗菌藥物。

進一步對革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌進行耐藥分析，結果顯示，革蘭氏陰性菌中同屬于腸桿菌科的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌藥譜有類似之處，均對β 內酰胺酶類抗菌藥物不敏感，而對β 內酰胺酶抑制劑的復合物哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，與文獻報道的研究結果一致[13]，提示臨床上應優先選擇β 內酰胺酶抑制劑的復合物進行治療。阿米卡星、頭霉素類抗菌藥物對上述兩種腸桿菌科病原菌具有較高的抗菌活性；此外相比于大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌對氟喹諾酮類藥物比較敏感，兩者對碳青霉烯類抗菌藥物均高度敏感，此結果與文獻報道一致[14]，說明上述藥物在臨床經驗性選擇藥物具有較高的優先級，可首選此類藥物進行抗菌治療。本研究還發現，銅綠假單胞菌對美洛培南、亞胺培南抗菌藥物同樣高度敏感，提示銅綠假單胞菌感染患者應首選該類藥物進行治療；對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較低，提示該類患者可優先選擇此類藥物行抗菌治療。革蘭氏陽性菌金黃色葡萄球菌對紅霉素、苯唑西林、青霉素類抗菌藥物耐藥率較高，不建議臨床治療首選；對慶大霉素、利福平、環丙沙星、復方新諾明、利奈唑胺、萬古霉素、四環素等敏感性較高，此結果與文獻報道一致[15-17]，提示針對金黃色葡萄球菌感染可首選上述藥物進行治療。此外凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性高于金黃色葡萄球菌，但其對利福平、利奈唑胺、萬古霉素同樣具有較高的敏感性，建議該病原菌感染的患者可采取與治療金黃色葡萄球菌感染的同一方案。

綜上所述，深圳市羅湖區發熱性中性粒細胞減少性血液病患者病原菌分布以革蘭氏陰性菌為主，對美洛培南、亞胺培南抗菌藥物均高度敏感，建議臨床上可優先選擇此類藥物進行抗菌治療。