呼吸反饋聯合個性化堵管技術在腦卒中后氣管切開患者中的應用效果

梁 毅

廣西壯族自治區柳州市人民醫院康復醫學科，廣西柳州 545006

近年來，腦卒中發病率呈逐漸上升且年輕化的趨勢，雖臨床醫學發展在一定程度上降低該疾病死亡率，但患者的生活質量仍是一大難題。腦卒中最常見原因是腦部供血處內壁栓子脫落，堵塞腦血管，而誘發各種危險因素，如糖尿病、吞咽功能障礙及肺部感染等。急性期腦卒中發生肺部感染、呼吸衰竭者占15%～32%[1]，需及時進行氣管插管和機械通氣治療，但由于留置氣管套管并發癥較多，易導致帶管時間延長，而延誤患者康復治療的最佳時機。如何有效改善患者通氣功能，促進氣套管拔除，已經成為當務之急[2]。呼吸反饋指按照一定的呼吸模式（如頻率、深度、呼氣/吸氣時間比、胸式/腹式等）進行呼吸訓練，調節人體自主神經，強化呼吸肌肉，改善肺功能[3]。本研究選取40例腦卒中后氣管切開患者采用呼吸反饋+個性化堵管技術對患者肺部康復進行回顧性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月廣西壯族自治區柳州市人民醫院收治的40例腦卒中行氣管切開的患者，腦卒中診斷標準為：符合全國第4次腦血管病學術會議修訂的腦卒中診斷標準[4]，并經頭顱CT或MRI 檢查證實。納入標準：①腦卒中首次發??；②生命體征平穩，格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分≥9 分；③年齡18～75歲；④病程≤30 d；⑤患者簽署知情同意書。排除標準[5]：心臟病、心力衰竭、心血管疾病、認知功能障礙、精神疾病及癌癥患者。根據治療方式不同分為觀察組（n=20）和對照組（n=20）。觀察組中，男12例，女8例；年齡44～75歲，平均（59.15±4.62）歲。對照組中，男9例，女11例；年齡43～74歲，平均（59.11±4.50）歲?；颊咭殉晒γ撾x呼吸機，行氣管切開治療。兩組的一般資料比較，差異無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷方法

氣管導管拔管前試堵管的指征[6]：①患者病情穩定者；②意識在中度意識障礙及以上者；③咳嗽反射表現良好者；④患者的吞咽功能采用洼田飲水試驗達4級以上；⑤患者血氧飽和度高于90%。氣管套管拔管指征[7]：①患者病情穩定；②神志清醒；③呼吸肌功能恢復，無呼吸衰竭者；④吞咽反射恢復者；⑤咳嗽反射恢復，痰液能從氣管套管中噴出者；⑥無肺部感染癥狀者；⑦血氧飽和度（SpO2）在90%以上者。

1.3 方法

對照組采用傳統護理常規及機械輔助排痰治療，進行早期吞咽困難康復訓練[8]?；颊哌_到氣管套管拔管指征時，常規吸痰后試堵管24～48 h，觀察患者呼吸及血氧飽和度情況，如患者在活動及睡眠時無呼吸困難現象，可實施拔管。觀察組在此基礎上實施呼吸反饋治療。即在患者未達到氣管切開拔管指征前，按照氣管切開試堵管指征指導患者呼吸訓練。①建立有效呼吸模式：按照一定的呼吸深度、頻率、吸氣/呼氣時間比[9]，指導患者經鼻吸氣（吸氣時可見上腹部鼓起），從口呼吸（呼氣時可見腹部凹陷），護理人員用手按住患者上腹部，使患者有效呼氣，當腹部下沉時，手部輕輕加壓，促進膈肌上抬，患者在吸氣時，上腹部抵抗醫護人員手的壓力，每次2 min，5次/d。②吹笛式呼吸法：指導患者用鼻緩慢深吸氣，并縮緊嘴唇成吹笛狀慢慢呼氣，呼氣時間比為1∶3，頻率為4～7次/min，每次5～8 min。③吸氣阻力訓練：吸氣肌訓練對膈肌和胸部吸氣肌群訓練，能改善患者心肺功能，提高生活質量[10]。④氣道廓清術：包括a.體位引流。通過適當體位擺放，使患者受累肺段內支氣管垂直地面，通過重力作用排出支氣管內分泌物；b.拍背、叩擊?；颊呷∽换騻扰P位，操作者五指以杯狀聚攏，用中等強度且患者可承受力量，用腕關節以40～50次/min 的頻率，由下至上地叩擊背部。每次10～15 min。指導患者深吸氣后用力咳痰。c.咳嗽訓練?；颊哐雠P，操作者將手置于患者肋骨下角處，患者深吸氣，并盡量屏住呼吸，當準備咳嗽時，操作者手以適當力量向上向里推，助患者快速呼氣以引起咳嗽。d.呼吸控制。將患者安置于舒適放松體位，操作者手放在患者腹直肌上，指導患者用鼻慢慢吸氣，保持肩膀的放松和上胸部平靜，然后讓患者學會自我控制，緩慢呼氣排出氣體。訓練10 min/次，2次/d。神志不清等不能配合患者可予前兩項治療，治療中神志轉清后可加上后兩項治療。⑤個性化堵管技術：當患者達到氣管套管試堵管指征時，改為經鼻腔吸氧方式，如患者可耐受，且抽血查血氣分析結果正常，在先吸凈痰液后，運用常規試堵管工具予第1 天3 h，第2天5 h、第3 天7 h 遞增的漸進程序實施堵管，期間監測呼吸及經皮血氧飽和度，如患者在活動及睡眠時均無呼吸困難現象，給予復查血氣分析，結果正常則給予拔管。在試堵管中，繼續加強翻身、叩背、營養支持等。⑥床旁備氣管切開包：拔管后如患者出現呼吸困難、SpO2持續下降至90%以下，或深部痰液無法咳出時，立即配合醫生重新插管及吸痰。

1.4 觀察指標及評價標準

治療結束后，對患者的臨床癥狀改善情況、實驗室檢查、肺功能體征的恢復情況及拔除氣管套管情況評估與記錄，并由臨床醫師對其療效綜合評價；統計兩組的拔管后并發癥發生情況。

療效評價標準[11]。痊愈：無臨床癥狀，病原菌檢查及實驗室檢查癥狀、體征恢復正常；有效：臨床癥狀趨勢好轉，病原菌檢查及實驗室檢查癥狀、體征部分恢復；無效，治療后病情未得到改善反而加重?？傆行?（痊愈+有效）例數/總例數×100%。肺功能檢測。測定患者在暫時堵住氣管切開狀況下，第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占用力肺活量（FVC）的百分比（FEV1/FVC%）；觀察兩組的最大吸氣量、最大呼吸量比較；觀察兩組的肺部感染發生率；觀察并記錄拔管后24～48 h兩組的呼吸困難發生率、SpO2<90%的發生率、再次插管例數、氣管套管帶管時間。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療總有效率的比較

觀察組的治療總有效率為95.00%，高于對照組的50.00%，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組治療總有效率的比較（n）

2.2 兩組治療前后肺功能的比較

治療前兩組的肺部功能比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療后的FEV1、FEV1/FVC 高于治療前，且觀察組治療后的FEV1、FEV1/FVC 高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組治療前后最大吸氣量、最大呼吸量的比較

治療前兩組的最大吸氣量、最大呼吸量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療后的最大吸氣量、最大呼吸量高于治療前，且觀察組治療后的最大吸氣量、最大呼吸量高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組拔管后的呼吸困難、SpO2 及帶管天數的比較

觀察組拔管后的呼吸困難發生率低于對照組，SpO2值高于對照組，觀察組的帶管天數短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表4）。

2.5 兩組肺部感染發生率的比較

觀察組發生肺部感染1例，對照組發生肺部感染7例；觀察組的肺部感染未發生率為95.00%，高于對照組的65.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 呼吸反饋聯合個性化堵管技術對呼吸肌肌力及呼吸功能的影響

腦卒中可直接損傷呼吸中樞或損傷運動通路而引起呼吸功能障礙。呼吸反饋主要與呼吸調節中樞通路有關，吸氣肌的收縮與舒張是肺通氣的原動力，能有效提高患者肺部通氣功能，改善通氣，維持呼吸道通暢，而可有效預防肺不張和缺氧[12]。本研究結果顯示，觀察組的治療總有效率為95.00%，高于對照組的50.00%（P<0.05）；治療后觀察組的肺功能、最大吸氣量、最大呼吸量優于對照組（P<0.05）；提示呼吸反饋訓練可提高腦卒中后氣管切開患者呼吸肌肌力及肺通氣功能，改善胸廓擴張度，建立有效呼吸方式，加強氣體交換效率。

表2 兩組治療前后肺功能的比較（±s）

表2 兩組治療前后肺功能的比較（±s）

組別 FEV1（L）治療前 治療后 t值 P值FEV1/FVC（%）治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=20）對照組（n=20）t值P值2.18±0.12 2.21±0.72 0.151 0.129 2.94±0.11 2.50±0.10 11.205<0.001 20.729 11.219 0.001<0.001 77.56±1.32 78.57±1.37 0.185 0.156 85.60±1.82 83.59±2.73 1.478 0.031 12.892 6.219<0.001<0.001

表3 兩組治療前后最大吸氣量、最大呼吸量的比較（mL，±s）

表3 兩組治療前后最大吸氣量、最大呼吸量的比較（mL，±s）

組別 最大吸氣量治療前 治療后 t值 P值最大呼氣量治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=20）對照組（n=20）t值P值323.56±46.51 324.45±45.62 0.811 0.405 479.56±64.25 403.15±61.54 6.041<0.001 7.159 4.891<0.001<0.001 320.46±43.41 321.79±42.38 0.498 0.547 487.51±62.45 398.37±64.24 2.582 0.015 8.950 2.861 0.006<0.001

表4 兩組拔管后呼吸困難、SpO2、帶管時間的比較[n（%）]

3.2 呼吸反饋聯合個性化堵管技術對腦卒中氣管切開患者肺部感染發生率的影響

腦卒中患者因昏迷、嘔吐、舌后墜導致呼吸道阻塞而選擇氣管切開，但由于患者身體條件較差，氣管切開后免疫力下降，肺部感染發生率上升，造成患者堵管失敗，帶管天數延長。對腦卒中后氣管切開患者，應減輕肺部炎癥，促進患者有效排痰，并提高呼吸肌力量[13]。本研宄采用呼吸反饋訓練可調節炎性因子水平，及時清理呼吸道，提高呼吸肌肌力而促進咳嗽使排痰量增加，提高呼吸道防御能力。結果顯示，治療后觀察組的肺部感染未發生率為95.00%，高于對照組的65.00%（P<0.05）；提示呼吸反饋訓練聯合個性化堵管對降低肺部感染率起重大作用。

3.3 呼吸反饋聯合個性化堵管技術對氣管套管拔管率的影響

氣管切開術在維持自主呼吸，保證有效通氣和充足氧供起著重要作用[14]。但由于氣管切開風險較大，腦卒中后患者呼吸肌無力導致咳嗽能力受損，使呼吸道黏膜纖毛清潔能力下降，增加肺部感染的易感性。有關研究顯示，肺部感染率增加，可導致拔管失敗率高達40%～50%，嚴重影響患者治愈效果。反饋式訓練能有助于大腦對呼吸運動的調控，有利于糾正異常呼吸運動模式[15]，常規堵管技術在患者具備氣管套管拔管指征后，給予常規堵管24～48 h，觀察患者呼吸狀況良好時直接拔管操作。個性化堵管技術根據病情和患者耐受力情況，遵循循序漸進的原則進行緩沖、遞增的適應性氣管堵管，方便、靈活、患者易于適應。本研究結果顯示，觀察組的呼吸困難發生率、SpO2<90%發生率、帶管時間優于對照組（P<0.05），提示呼吸反饋訓練聯合個性化堵管對改善患者肺部功能，提高氣管拔管成功率有良好效果，為后續康復訓練創造有利的條件。

綜上所述，腦卒中后氣管切開患者采用呼吸反饋+個性化堵管技術對肺康復效果顯著，可有效提高臨床療效，緩解肺部功能，降低感染，改善呼吸，達到早期拔管的目的，促進患者恢復健康，值得臨床應用及推廣。