鎮村一體化背景下蘇州農村高血壓高危人群精細化管理的干預效果評價

李 艷 連燕舒▲ 褚新春 胡曉江

1.江蘇衛生健康職業學院，江蘇南京 211800；2.江蘇省蘇州市吳江區盛澤社區衛生服務中心，江蘇蘇州 215200

高血壓病是危害我國居民健康的常見慢性病，同時也是導致心腦血管疾病發病和死亡的最主要危險因素之一[1]，隨著經濟發展和農村生活水平的提高，農村居民的生活方式和行為習慣也發生了巨大改變，進而增加了患高血壓病的風險，農村高血壓患病率迅速上升[2]，為個人、家庭和社會帶來沉重的經濟、社會負擔[3]。高血壓病高危人群作為健康人群和高血壓患者人群之間的過度[4]，其轉歸對高血壓發病率有重要影響[5]，因此對高危人群加強管理是高血壓防控工作的重要一環[6]。本研究對蘇州市吳江區松陵鎮社區選取的120例高血壓病高危人群開展鎮村一體精細化綜合干預管理，考察干預前后指標的變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2016年1月～2017年6月江蘇省蘇州市吳江區松陵鎮的120例高血壓病高危人群作為研究對象。本研究符合醫學倫理，納入的所有研究對象均嚴格遵守知情同意、自愿參加的原則。

納入標準：①吳江松陵鎮農村社區新農合參保對象，年齡18歲及以上的常住居民。②符合原發性高血壓病高危人群的如下定義，即為滿足以下任意一項或者多項[7]：收縮壓介于120～139 mmHg 和（或）舒張壓為80～89 mmHg、超重和肥胖[體重指數（BMI）≥24 kg/m2]、一二級親屬家族史、長期過量飲酒（每日飲白酒≥100 mL，且每周4次以上）、長期高鹽膳食（12～18 g/d）。排除標準：①繼發性高血壓者；嚴重肝腎疾病等身體健康受限、生活不能自理者；②不愿意參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 綜合干預前

2016年1月～2016年6月作為實施干預前，按照《國家基本公共衛生服務規范》[8]要求，對120例高血壓高危人群，按照自愿主動的原則，進行2次/年的血壓監測服務。

1.2.2 綜合干預后

2016年7月～2017年6月作為實施干預后，對120例高血壓高危人群實施鎮村一體化的全科團隊精細化綜合性干預。具體內容如下：①建立由全科醫生-鄉村醫生組成的5個鎮村一體化全科責任團隊，每個團隊配備全科醫生2名，鄉村醫生1名，社區護士1名，每個團隊負責20～30名干預對象，每個月至少進行1次隨訪，向干預對象提供給予綜合性、個性化的干預措施，強化管理效果。②建立健康檔案。課題組自行設計的一般資料和高血壓防治知識健康問卷以及身高、腰圍、體重、血壓和血脂等健康體格檢查資料。③分析高血壓危險因素。對120例干預對象進行健康問卷調查和體格檢查，了解個體健康問題，分析高血壓危險因素，制定個性化的干預方案。④定期更新健康檔案。全科團隊對干預對象每月開展1次隨訪，借助微信、APP 等信息化方式及時記錄隨訪內容，分析數據，對干預對象給予精細化指導，適時調整干預方案。⑤實施綜合性健康處方。健康處方包括健康教育、膳食干預、運動指導和健康促進。開展群體性和個性化結合的健康教育，結合吳江地區人文習俗，按照農村居民的文化水平、接受方式，每月舉行1次系統化的本土方言高血壓健康知識講座，講座前先了解高血壓知識知曉情況，便于針對性講解，講座后留答疑時間，一對一解答問題，提高健康教育的效率和效果。為提高參與度，不定期組織高血壓知識有獎競賽、編制防治順口溜等，寓教于樂，并發放與健康教育專題相匹配的高血壓健康教育系列手冊和高血壓防治宣傳畫。為干預對象發放限油壺、限鹽匙，并指導使用；制定運動方案，指導個體運動量、運動方式，定期組織社區居民運動俱樂部、社區居民經驗交流會等。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察指標

比較和分析實施干預前后，高血壓高危人群的健康知識知曉率、不良生活方式流行率和異常體檢指標檢出率變化情況。

1.3.2 評價標準

1.3.2.1 健康知識知曉率 采用自制問卷評估高血壓高危人群的健康知識知曉率，考察指標包括“知曉被動吸煙危害”“知曉高血壓診斷標準”“知曉自己最近血壓值”“知曉每日食鹽推薦量”“知曉應定期測血壓”“知曉高血壓并發癥”“知曉血壓不是越低越好” 等健康知識，問卷信度為0.85，問卷發放120份，有效回收120份，回收率100%。健康知識題目回答正確為知曉，答錯為不知曉。健康知識知曉率=知曉例數/總例數×100%。

1.3.2.2 不良生活方式流行率 參考《中國居民膳食指南》[9]自制問卷評估高血壓高危人群的不良生活方式流行率，考察指標包括“長期吸煙”“過量飲酒”“飲食重鹽”“飲食重油”“飲食蔬菜少”“不吃或少吃水果”“不食雜糧雜豆”“不食奶類及其制品”“喜食肥肉”和“無體育鍛煉”等不良生活方式內容，問卷信度為0.86，問卷發放120份，有效回收120份，回收率100%。不良生活方式題目回答不符合《中國居民膳食指南》標準[9]即為不良生活方式。不良生活方式流行率=采取不良生活方式例數/總例數×100%。

1.3.2.3 異常體檢指標檢出率 異常體檢指標包括：BMI≥24 kg/m2、收縮壓≥120 mmHg、舒張壓≥80 mmHg、男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm、總膽固醇（TC）≥5.7 mmol/L 和三酰甘油（TG）≥1.71 mmol/L。

1.4 統計學方法

采用EpiData 3.02 軟件雙軌錄入糾錯，建立數據庫。采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高血壓高危人群的人口學基本特征

高血壓高危人群共納入120例，均為漢族；男59例（占49.2%），女61例（占50.8%）；平均年齡（48.06±11.43）歲；文化程度：初中及以下99例（占82.5%），中?；蚋咧屑耙陨?1例（占17.5%）；有高血壓家族史45例（占37.5%），無高血壓家族史43例（占35.8%），高血壓家族史不詳32例（占26.7%）；家庭人均月收入≤1000元64例（占58.4%），家庭人均月收入>1000 元56例（占41.6%）。

2.2 高血壓高危人群干預前后健康知識知曉率的比較

干預后，高血壓高危人群對“知曉被動吸煙危害”“知曉高血壓診斷標準”“知曉自己最近血壓值”“知曉每日食鹽推薦量”“知曉應定期測血壓”“知曉高血壓并發癥”“知曉血壓不是越低越好”等方面的健康知識知曉率均高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 120例高血壓高危人群干預前后健康知識知曉率的比較[n（%），n=120]

2.3 高血壓高危人群干預前后不良生活方式流行率的比較

干預后，高血壓高危人群的“飲食重鹽”“飲食重油”“飲食蔬菜少”“不吃或少吃水果”“不食雜糧雜豆”“喜食肥肉”和“無體育鍛煉”的不良生活方式流行率低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）；干預后，高血壓高危人群的“長期吸煙”“過量飲酒”和“不食奶類及其制品” 的不良生活方式流行率與干預前比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 120例高血壓高危人群干預前后不良生活方式流行率的比較[n（%），n=120]

2.4 高血壓高危人群干預前后異常體檢指標檢出率的比較

干預后，高血壓高危人群的舒張壓≥80 mmHg、男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm、TC≥5.7 mmoL/L、TG≥1.71 mmoL/L 等異常體檢指標檢出率均低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）；干預后，高血壓高危人群的BMI≥24 kg/m2和收縮壓≥120 mmHg 的異常體檢指標檢出率與干預前比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

表3 120例高血壓高危人群干預前后異常體檢指標檢出率的比較[n（%），n=120]

3 討論

高血壓是常見慢性病，同時也是心腦血管疾病的重要危險因素[10]，根據調查，預計2025年世界發展中國家高血壓患者將達到全世界高血壓患者的四分之三[11-12]，成為全球范圍內的重要公共衛生問題[13]。對高血壓高危人群加強干預，對降低高血壓發病率、有效防治高血壓病有重要意義。但是，目前《國家基本公共衛生服務規范》[8]僅要求對高血壓高危人群每半年測量1次血壓，除此之外沒有其他針對性管理措施，加上基層醫療機構人力資源相對缺乏[14]，農村高血壓高危人群的管理基本屬于缺失狀態。蘇州吳江位于江蘇省蘇南地區，經濟發達，本研究組曾于2011年對吳江松陵地區高血壓病的流行現況開展調查，結果顯示，吳江農村18歲及以上人群的高血壓患病率為36.57%[15]，明顯高于全國平均18.8%的高血壓患病率[16]，因而“新蘇南人”的慢性病干預及管理成為新的挑戰，也成為亟待解決的、具有江蘇特色的新問題，對其實施鎮村一體精細化干預管理，降低高血壓風險也更具有現實意義。

過量飲酒、超重、體力活動不足和膳食不均衡等是高血壓重要且可改變的危險因素，因此做好早期干預，有利于降低個體危險因素、預防和控制高血壓[9，17]。本研究結果顯示，干預前農村居民對“每日食鹽推薦量”僅有16 人（13.3%）知曉，對“知曉高血壓診斷標準”“知曉自己最近血壓值”“知曉高血壓并發癥”等健康知識的知曉情況都較差，干預后，高血壓高危人群對“知曉被動吸煙危害”“知曉高血壓診斷標準”“知曉自己最近血壓值”“知曉每日食鹽推薦量”“知曉應定期測血壓”“知曉高血壓并發癥”“知曉血壓不是越低越好”等方面的健康知識知曉率均高于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），特別是“知曉應定期測血壓”和“知曉血壓不是越低越好”的回答正確率高達100.0%，說明高危人群的高血壓健康知識可以通過健康教育得到較大改善，這和高碩陽等[17-18]的研究結果相一致。

知識的改善帶來行為方式的轉變，本研究結果顯示，干預后，高血壓高危人群的“飲食重鹽”“飲食重油”“飲食蔬菜少”“不吃或少吃水果”“不食雜糧雜豆”“喜食肥肉”和“無體育鍛煉”的不良生活方式流行率低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）；干預后，高血壓高危人群的“長期吸煙”“過量飲酒”和“不食奶類及其制品” 的不良生活方式流行率與干預前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示干預對象干預前對牛奶及奶制品、蔬菜和雜糧攝入較少，喜食肥肉、無體育鍛煉等不良生活方式流行率較高，綜合干預后，干預對象的不良生活行為流行率均顯著降低，尤其以飲食重油和重鹽習慣改變明顯。

干預對象較大的年齡、較低的文化程度、高血壓危險因素的多元性，都對高血壓高危人群的綜合干預措施提出了挑戰[19]。本研究中以鎮村一體化管理為基礎，系統化長期干預和個性化督導相結合，對干預對象定期隨訪，通過精細化管理，糾正不良習慣。研究結果顯示，干預后，高血壓高危人群的舒張壓≥80 mmHg、男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm、TC≥5.7 mmol/L、TG≥1.71 mmol/L 等異常體檢指標檢出率均低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）；干預后，高血壓高危人群的BMI≥24 kg/m2和收縮壓≥120 mmHg 的異常體檢指標檢出率與干預前比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示實施鎮村一體化的全科團隊精細化綜合干預，能夠顯著改善高血壓高危人群的知信行，腰圍、舒張壓、TC、TG 等異常體檢指標檢出率均能得到明顯下降。

基于鎮村一體化的全科團隊精細化管理為蘇州吳江地區農村高血壓高危人群提供了有針對性、科學合理的干預管理方式，但是，健康行為的改變是一項長期的過程，農村居民由于文化程度較低，對高血壓病的危害認識不足，基層醫療衛生服務體系尚不完善，導致農村居民對于高血壓病的認識程度遠落后于城市，也提示研究者們應該多關注農村地區的高血壓防治工作[20]，開展健康教育和綜合干預，促使農村居民改變不良行為和生活方式，提高知信行水平，減少危險因素，實現預防關口前移。

綜上所述，實施鎮村一體化的全科團隊精細化綜合干預，可提高吳江地區農村高血壓高危人群的高血壓健康知識知曉率，降低不良生活方式流行率和異常體檢指標檢出率，具有良好應用效果，值得推廣應用。