張雪
(遼寧省海城市中醫院婦產科,遼寧 鞍山 114200)
輸卵管不通或功能障礙是女性不孕的主要病因之一,多由輸卵管積水引起。輸卵管積水患者通常易合并盆腔炎癥、輸卵管遠端梗阻、組織粘連等癥狀,治療難度較大,采用保守治療效果不佳[1]。目前治療該病主要對患者實施手術療法,腹腔鏡輸卵管積水整形術是一種常用術式,可改善輸卵管阻塞,部分患者經該術治療后可成功妊娠,但仍有部分患者術后妊娠率尚不理想,這可能與多種因素影響有關[2]?;诖?,本研究回顧性分析241 例輸卵管積水患者的臨床資料,進一步探討影響腹腔鏡輸卵管積水整形術后妊娠率的危險因素,分析其處理措施,現報道如下。
1.1 臨床資料 回顧性分析2017年7月至2019年7月于本院接受腹腔鏡輸卵管積水整形術治療,且在該時間段內完成1年術后隨訪的241例輸卵管積水患者的臨床資料.年齡23~36歲,平均(28.51±2.76)歲;不孕時間2~5年,平均(3.86±0.47)年;發病部位:單側128例,雙側113例;輸卵管積水直徑0.5~5 cm,平均(2.18±0.77)cm。本研究經醫院倫理委員會審批同意,患者知情同意并簽署知情同意書。
納入標準:①經子宮輸卵管造影確診為輸卵管積水;②患者月經規律、性生活正常。排除標準:①合并子宮內膜異位癥者;②合并生殖系統畸形者;③合并卵巢病變者;④配偶不孕者。
1.2 方法 患者均于術前進行婦科檢查及全身系統檢查,通過子宮輸卵管碘海醇造影檢查及B 超明確輸卵管積水情況,做好術前準備工作。于患者月經結束后3~7 d 實施手術,全麻,患者取膀胱截石位,于臍孔穿刺,注入CO2氣體,建立氣腹,置入腹腔鏡,全面探查腹腔及盆腔狀況、分離子宮及雙附件周圍粘連,游離輸卵管,操作中避免對輸卵管漿膜層造成損傷,并需恢復輸卵管正常解剖位置。將美藍通液注入宮腔,待輸卵管藍染膨脹,用電切針于閉鎖傘端顏色最深處切開0.5 cm小口,采用無損傷抓持鉗牽拉,撕開切緣,使輸卵管傘原狀恢復,外翻傘瓣,用3-0 號微蕎線將其與輸卵管漿膜層縫合固定。向雙腔管中輸注稀釋亞甲藍注射液(濟川藥業集團有限公司,國藥準字H32024827),若見輸卵管遠端有亞甲藍液流出,則提示輸卵管通暢。用0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔,術后給予抗生素治療。依據術后隨訪結果,將患者分為妊娠組和未妊娠組。
1.4 觀察指標 記錄妊娠組和未妊娠組年齡、不孕時間、不孕類型、發病部位、輸卵管病變程度。其中輸卵管病變可分為輕度、中度及重度,輕度代表輸卵管周圍、傘端及卵巢無明顯粘連,輸卵管無積水或積水直徑<1.5 cm;中度代表輸卵管、卵巢周圍有粘連,傘端結構需辨認,輸卵管積水直徑1.5~3.0 cm;重度代表盆腔、附件區粘連嚴重,器官難以辨認,輸卵管傘端不可見、閉鎖,輸卵管積水直徑>3 cm。
1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計軟件處理數據,計數資料用[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗,危險因素采用Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統計學意義。
2.1 單因素分析 241 例輸卵管積水患者中未妊娠者158例,妊娠者83例,妊娠率為34.44%(83/241);未妊娠組年齡、不孕類型與妊娠組比較差異無統計學意義;妊娠組不孕時間≥3 年、發病部位-雙側、輸卵管病變程度-重度占比低于未妊娠組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。
表1 影響腹腔鏡輸卵管積水整形術后妊娠率的單因素分析[n(%)]Table 1 Single factor analysis of the pregnancy rate after laparoscopic hydrosalpinoplasty[n(%)]
2.2 Logistic多因素分析 Logistic回歸分析發現,不孕時間≥3年、發病部位-雙側、輸卵管病變程度-重度是影響腹腔鏡輸卵管積水整形術后妊娠率的危險因素(OR>1,P<0.05),見表2。
表2 影響腹腔鏡輸卵管積水整形術后妊娠率的Logistic多因素分析Table 2 Logistic multi-factor analysis of the pregnancy rate after laparoscopic hydrosalpinoplasty
目前有關輸卵管積水的發病機制尚未完全明確,可能與輸卵管炎癥有關,炎癥可導致輸卵管上皮內纖毛結構改變、傘端閉鎖,分泌細胞功能增強,囊性纖維化跨膜傳導調節體上調,從而誘發輸卵管管腔積液。輸卵管積水發生后,對女性生育能力可造成多方面的影響:①降低子宮內膜容受性,積水進入宮腔后,可產生沖刷作用,抑制促進內膜發育、轉化的因子表達;②積水中含有陽性細胞、前列腺素等,對子宮內膜有毒性作用;③積水中含有淋巴細胞、組織碎片、微生物及其他毒性物質,可阻止胚胎發育,引起胚胎死亡;④積水可造成機械性阻塞作用[3-4]。
腹腔鏡具有微創、安全性高等優勢,在多種疾病治療中被廣泛應用。腹腔鏡手術為治療輸卵管積水的有效手段,但女性不孕癥原因復雜,實施手術治療并不能完全治愈不孕癥。手術雖可緩解積水狀況,但也會對輸卵管造成刺激,易引發炎癥,輸卵管生理功能經手術治療后,難以徹底修復[5-6]。此外,患者術后妊娠率不高還受多種因素影響。本研究結果顯示,未妊娠組年齡、不孕類型與妊娠組比較差異無統計學意義,不孕時間≥3年、發病部位-雙側、輸卵管病變程度-重度是影響腹腔鏡輸卵管積水整形術后妊娠率的危險因素。為提高腹腔鏡輸卵管積水整形術后妊娠率,應考慮患者不孕年限、發病部位及輸卵管病變程度,實施個性化治療,可結合術后藥物治療等方案?;颊卟辉袝r間越長,手術效果越差,術后自然受孕率越低[7-8]。此外,輸卵管病變雙側發病者及病變程度嚴重者,提示患者輸卵管生理功能差,手術治療難度較高,術中難以恢復輸卵管及盆的解剖結構,而輸卵管內部的纖毛功能也已受到嚴重破壞,拾卵功能喪失[9-11]。針對具有上述高危因素患者,應積極實施藥物治療,若患者試孕時間超過1 年,仍未成功妊娠,可對應采取有效助孕措施,以提高臨床妊娠率[6]。
綜上所述,腹腔鏡輸卵管積水整形術后妊娠率受多種因素影響,應綜合考慮各因素,對患者實施更有效的治療。