個體化預測重癥監護室獲得性衰弱的風險列線圖模型的建立

張曉旭，王 悅，張柄涵，劉曉曉，邊 璐

(濟南市人民醫院重癥醫學科，濟南 271100)

由于醫療水平的不斷提升，ICU患者救治的成功率得到提升，然而依然有許多患者會存在各種并發癥[1]，獲得性衰弱(AW)是較常見的一種[2]，其主要的臨床表現為肌萎縮、輕癱、脫機困難、反射減弱及四肢癱瘓等，對患者的恢復十分不利[3]。目前臨床上對于AW的發病機制尚未形成統一的認識，對AW的了解也不夠深入[4-5]，國內有關AW危險因素的報道并不多見。本研究對202例ICU患者的臨床資料進行回顧性分析，探討ICU獲得性衰弱(ICUAW)的危險因素，建立風險列線圖模型，并對該模型進行驗證。

1 資料與方法

1.1 資料收集

選取濟南市人民醫院于2017年9月至2020年5月收治的202例ICU患者。納入標準：1)進行機械通氣治療≥2 d的患者；2)病例資料完整，能夠進行肌力測試的患者；3)具有正常語言交流能力，無精神方面疾病，能夠配合檢查的患者；4)年齡在18歲及以上，首次入住ICU的患者。排除標準：1)不能進行肌力測試的患者；2)患有嚴重腫瘤疾病的患者；3)妊娠期或哺乳期婦女；4)長期使用激素或免疫抑制劑的患者。由于本項研究是回顧性分析，并且對所選患者并沒有任何風險，在經過本院倫理委員會審查和批準后免于所選患者的知情同意。

根據ICUAW的發生情況將患者分為AW組和無AW組。收集患者的年齡、BMI、ICU入住時間、是否合并膿毒癥、是否腎臟替代治療、機械通氣時間、是否血液凈化治療、是否使用糖皮質激素、乳酸、白蛋白、空腹血糖及是否存在多器官功能障礙等。

1.2 ICUAW的診斷標準

參考醫學研究委員會(MRC)[6]推薦的診斷標準進行診斷，對患者的踝關節屈伸、膝關節屈伸、髖關節屈伸、肩部收展、腕部屈伸及肘部屈伸等進行評分，共60分，分為0—5級，評分<48分時則存在ICUAW。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析。計數資料采用卡方檢驗、計量資料采用t檢驗進行組間比較，通過Logistic回歸方程篩選AW的危險因素，選擇R(R3.5.3)軟件包及rms程序包進行風險列線圖模型的建立，選用caret程序包及Bootstrap自抽樣法進行內部驗證，選用rms程序包對一致性指數(C-index)進行計算，選用ROCR及rms程序包進行ROC曲線的繪制。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

202例ICU患者中有98例發生AW(AW組)，發生率為48.51%；104例未發生AW(無AW組)。

2.1 單因素分析結果

單因素分析顯示，2組患者性別、BMI、腎臟替代治療、血液凈化治療、乳酸及白蛋白等差異均無統計學意義(P>0.05)，2組年齡、ICU入住時間、合并膿毒癥、機械通氣時間、使用糖皮質激素比例、空腹血糖水平及多器官功能障礙發生率等比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組單因素分析 例

2.2 多因素Logistic回歸分析

以AW情況為因變量，以上述7個有統計學意義的指標為自變量(變量賦值情況詳見表2)進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥60歲、ICU入住時間≥10 d、合并膿毒癥、機械通氣時間≥7 d、使用糖皮質激素、空腹血糖≥7 mmol·L-1及多器官功能障礙是ICUAW的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值

表3 多因素Logistic回歸分析結果

2.3 預測ICUAW的風險列線圖模型的建立

基于上述7個ICUAW的獨立危險因素，建立預測ICU患者發生AW風險的列線圖模型，如圖1所示。驗證該模型(圖2)的結果顯示，預測值與實測值基本一致；ROC曲線下面積為0.775(95%CI：0.743-0.807)，見圖3，提示本研究列線圖模型具有一定的區分度。

圖1 預測ICU患者發生AW的列線圖風險模型的建立

圖2 列線圖模型預測ICU患者發生AW風險的驗證

1-特異性

3 討論

ICUAW屬于一種急性神經肌肉功能損傷[7]，一旦ICU患者發生AW，會對其康復造成嚴重影響[8]，使得患者住院時間延長和醫療負擔加重，還會造成患者的生活能力及存活率降低[9]，臨床還沒有特異性的治療手段[10]，只能選擇預防，降低AW的發生率，改善患者的預后[11-12]。本研究中ICUAW的發生率為48.51%，江竹月等[13]報道的是42.91%，可見ICUAW的發生率比較高，是迫切需要臨床解決的問題。

ICUAW的獨立危險因素：1)隨著年齡的增長，機體的功能不斷下降，肌肉不斷丟失，從而導致ICUAW的發生。膿毒癥患者有全身炎癥反應綜合征，其引起的血壓及血流減少能夠使肌肉的營養物質及能力供應改變，炎癥增加了毛細血管的通透性，導致毒性物質容易通過[14]，最終造成神經肌肉病變的發生。ICU入住時間越長越容易發生AW，可能是由于ICU患者未進行床上康復鍛煉[15]。苗曉等[16]發現年齡、ICU住院時間及膿毒血癥是ICUAW的影響因素。2)機械通氣時間較長的患者比較容易發生ICUAW，可能是由于機械通氣時間較長會導致膈肌損傷、氣壓傷及肺不張傷等情況的發生，許成等[17]認為機械通氣時間較長為ICUAW的危險因素。3)糖皮質激素能夠造成肌肉興奮性消失和選擇性肌肉萎縮[18]。4)由于血糖較高會刺激神經，影響神經的功能[19]，故空腹血糖較高的患者比較容易發生ICUAW。5)存在多器官功能障礙的患者機體存在的炎癥反應增加了局部血管的通透性，使得擴散到神經和肌肉組織中的氧及營養物質降低，造成神經肌肉組織的能量消耗增加，且一些毒素也會進入到神經和肌肉組織[20]，從而發生ICUAW。本研究中多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥60歲、ICU入住時間≥10 d、合并膿毒癥、機械通氣時間≥7 d、使用糖皮質激素、空腹血糖≥7 mmol·L-1及多器官功能障礙等是ICUAW的獨立危險因素(P<0.05)。此結論與上述觀點一致。

建立列線圖預測模型的意義：列線圖是一種基于多因素回歸分析、使用多個臨床指標、用于預測臨床結局發生概率的由不同長度線段組成的圖形，主要由預測模型的變量、變量相應的得分和預測事件的發生概率三部分組成，臨床上通常會將其用于表達預測模型中各變量之間的關系[21]。本研究預測值與實測值基本一致；ROC曲線顯示AUC為0.775(95%CI：0.743～0.807)，該模型具有一定的區分度，醫務人員可根據建立的列線圖預測模型個體化預測每個患者發生獲得性損傷概率，有利于篩查高風險患者和降低ICU獲得性損傷的發生率。

綜上所述，年齡≥60歲、ICU入住時間≥10 d、合并膿毒癥、機械通氣時間≥7 d、使用糖皮質激素、空腹血糖≥7 mmol·L-1及多器官功能障礙是ICUAW的獨立危險因素，建立的列線圖模型具有一定的預測能力和區分度。