松解術聯合透明質酸關節腔注射治療創傷后肘關節僵硬△

任 虹，肖愛偉，種肖宇，于桂泳，鄭雪梅

（衡水市人民醫院康復醫學科，河北衡水053000）

肘關節是人體最復雜的關節之一，在上肢活動中具有重要作用［1］。創傷后肘關節僵硬是一種常見肘關節損傷并發癥，具有發生率高、恢復困難等特點，關節骨折畸形愈合、關節軟骨缺失、軟組織痙攣等多種因素均可引起肘關節僵硬，常與初始高能量損傷有關［2］。肘關節僵硬時不僅限制肘關節活動，還使手、肩關節和前臂等上肢功能受限，對患者日?；顒釉斐蓢乐赜绊懀?］。目前治療肘關節僵硬主要有非手術方式和手術方式，患者經過保守治療，仍未獲得功能性活動范圍（range of motion,ROM），應考慮行手術治療，特別是對于陳舊性肘關節僵硬，進行手術治療是有效且安全的方法［4］。透明質酸（hyaluronic acid,HA）是組成關節滑液和關節軟基質的主要成分，關節腔內注射HA可改善保護關節軟骨，是治療關節疾病的有效方式，但兩者聯合應用于創傷后肘關節僵硬研究較少，本研究采用HA關節腔內注射聯合松解術治療創傷后肘關節僵硬，取得較滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年2月～2018年2月，共200例創傷后肘關節僵硬患者納入本研究，采用隨機數字表法將患者分為HA組和非HA組，各100例。兩組術前一般資料見表1，兩組患者性別、年齡、側別、受傷至手術時間的差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.2 治療方法

兩組患者均接受肘關節松解術，采用臂叢神經麻醉，患者取仰臥位，患肢外展90°，手術區域常規消毒，根據情況選擇內側入路、外側入路、內外側聯合入路或后方入路。游離保護尺神經，暴露關節囊，清除骨贅及阻擋結構，逐步松解，每松解一處都要查看肘關節運動范圍，至滿意后再松解下一處。松解結束后，沖洗關節腔、止血，留置負壓引流管，引流積液，包扎傷口，石膏固定。

所有患者術后抬高患肢，給予鎮痛、消炎、消腫及營養等治療。對于肘關節腫脹嚴重的患者，可進行冰敷。24 h內引流量＜50 ml后拔除負壓引流管。術后第2 d，開始康復鍛煉。

HA組：患者屈肘，消毒皮膚，在尺骨鷹嘴尖端上方2 cm凹陷處注入2.5 ml玻璃酸鈉注射液（國藥準字H20000643，上海景峰制藥股份有限公司，規格：2.5 ml∶25 mg），每周注射1次，連續5周。

非HA組：松解術后肘關節腔內注射生理鹽水2.5 ml，注射方法及頻次同上。

1.3 評價指標

記錄治療過程中并發癥。采用Mayo肘關節功能評分（Mayo elbow performance score,MEPS）評價臨床效果［5］，采用中位 0度位法測量終末肘關節ROM，包括伸肘、屈肘、旋前和旋后。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對T檢驗；計數資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 功能評價

隨訪24個月以上，隨訪過程中，HA組失訪7例，非HA組失訪9例。兩組患者MEPS評分與ROM測量結果見表2。末次隨訪時兩組患者MEPS評分均較術前顯著增加（P＞0.05）。治療前兩組間MEPS評分的差異無統計學意義（P＞0.05），末次隨訪時，HA組MEPS評分顯著高于非HA組（P＜0.05）。

表2 兩組患者MEPS評分與ROM測量結果（±s）與比較

表2 兩組患者MEPS評分與ROM測量結果（±s）與比較

指標M E P S評分（分）伸肘（°）0.4 4 0 0.1 1 6屈肘（°）旋前（°）0.3 9 7＜0.0 0 1 0.6 2 1 0.0 7 5旋后（°）時間點治療前末次隨訪時P值治療前末次隨訪時P值治療前末次隨訪時P值治療前末次隨訪時P值治療前末次隨訪時P值H A組（n=9 3）5 8.1 3±6.8 5 8 9.5 2±8.6 1＜0.0 0 1 3 1.8 9±3.2 5 1 3.9 3±2.1 3＜0.0 0 1 9 3.1 7±1 2.1 6 1 2 8.9 3±1 3.1 5＜0.0 0 1 5 1.8 7±5.9 8 7 3.2 8±7.5 2＜0.0 0 1 5 2.9 7±5.7 1 7 8.1 7±7.3 4＜0.0 0 1非H A組（n=9 1）5 7.2 6±6.4 8 7 5.2 6±7.5 5＜0.0 0 1 3 2.2 5±3.3 3 1 4.4 5±2.5 1＜0.0 0 1 9 2.3 5±1 1.2 5 1 2 5.4 1±1 4.6 2＜0.0 0 1 5 1.1 6±5.8 4 6 5.2 9±6.5 3＜0.0 0 1 5 3.3 5±5.6 2 6 5.3 6±7.1 6＜0.0 0 1 P值0.3 5 7＜0.0 0 1 0.6 3 6＜0.0 0 1

末次隨訪時兩組患者終末肘關節ROM，包括伸肘、屈肘、旋前和旋后，均較治療前顯著增加（P＜0.05）。治療前兩組間伸肘、屈肘、旋前及旋后ROM差異均無統計學意義（P＞0.05）。末次隨訪時，HA組旋前和旋后ROM均顯著大于非HA組（P＜0.05）；HA組伸肘和屈肘ROM大于非HA組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 不良事件

兩組不良事件發生情況見表3。HA組患者尺神經受損、再骨折、僵硬復發發生率均顯著低于非HA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者不良事件發生率（例，%）比較

3 討論

在保證關節穩定性及減少活動時疼痛的前提下，最大限度改善關節活動度，是治療肘關節僵硬的主要目的［6］。非手術治療3～6個月后肘關節仍未達到伸屈30°～130°，需考慮手術治療，松解術是目前治療肘關節僵硬的主要手術方式，可有效改善肘關節活動幅度，恢復日?；顒樱?］。臨床上松解術方法有多種，總的原則是由內到外、由前及后、邊松解邊活動，根據具體情況采用不同手術入路，均可使肘關節活動度得到持久改善［8］。玻璃酸鈉主要成分為透明質酸，透明質酸是關節滑液和軟骨的主要組分，具有潤滑和保護關節軟骨作用。研究顯示，通過向關節腔內注射大分子量玻璃酸鈉，使其在關節軟骨表面形成一層黏彈性保護膜，可保護關節軟骨，改善病理性關節液，增加潤滑性，從而減少關節間摩擦，改善關節功能［9］。李樹強等［10］應用玻璃酸鈉聯合關節松動術治療肘關節骨折，明顯改善了關節活動度，提高臨床療效。本研究兩種方式均對肘關節僵硬有良好療效，術后MEPS評分均高于術前，肘關節ROM改善效果良好，且HA組術后MEPS評分高于非HA組，部分肘關節ROM改善效果優于非HA組，表明玻璃酸鈉聯合松解術治療肘關節僵硬，切實可行，療效確切。

肘關節受損接受初始治療后，多數患者由于長時間制動導致關節僵硬，術后應進行康復鍛煉，恢復肘關節功能，提高遠期預后［11］。松解術后易發生尺神經病變、再骨折及再次僵硬等不良事件，本研究結果顯示術后2年內HA組上述不良事件發生率低于非HA組，表明HA聯合松解術有利于關節恢復，減少不良事件發生率。關節腔內注射玻璃酸鈉，不僅可以暫時補充和提高關節滑液的黏彈性，發揮潤滑和保護作用，保護關節軟骨，而且可促進關節腔內自有透明質酸增加，黏性提高，改善軟骨基質周圍環境，促進創傷恢復，對臨床預后有積極作用［12］。相較于單獨使用松解術治療，可促進關節功能恢復，減少不良事件發生率。

綜上所述，HA關節腔注射聯合松解術治療創傷后肘關節僵硬，療效確切，并能減少遠期不良事件發生率，提高遠期預后，值得臨床應用推廣。