農村醫療保險的“逆向選擇” 問題及對策

周 娣

（武漢輕工大學 湖北 武漢 430023）

我國農村的社會醫療保險的發展經歷了三個階段，第一階段是農村合作醫療，第二階段是新型農村合作醫療，第三階段是統一的城鄉居民基本醫療保險。2016 年，國務院發布了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，意見要求各省市將城鎮居民醫保和新農合兩項制度整合起來，并逐步建立起統一的城鄉居民醫保制度。經過幾十年的建立、衰退、重建與發展，我國農村社會醫療保險在農村人口參合率的提升上獲得了長足的進步，由2005 年的75.66%上升到了2016 年的99.36%[1]。但從我國農村地區社會醫療保險的推廣來看，仍廣泛存在著“逆向選擇”的問題。目前，我國醫療領域的主要問題是醫療資源不夠充足，而居民醫療需求持續增長。因此，如何減少居民的“逆向選擇”，持續優化醫療保障制度，作為一個公共政策議題受到了廣大學者的關注。

1 農村醫療保險領域存在“逆向選擇” 問題

所謂“逆向選擇”，是指信息不對稱所造成市場資源配置扭曲的現象，也就是在醫療保險中投保者為健康風險高的人群所集中的現象[2]。一般而言，相比身體健康、精力充沛、患病概率較低的人群來說，身體健康狀況不好的人群更愿意購買醫療保險，以期獲得更高的保障。相比青壯年來說，年幼和年老群體的身體健康狀況普遍較差，患病的概率更高。根據自身年齡和身體健康狀況，農民自行決定是否購買社會醫療保險，這是我國農村地區醫療保險購買中較常見的一類“逆向選擇”。

表1 說明，對于是否參加新農合，越是擔心自己患病的農民越有可能參加“新農合”，這類“逆向選擇”不利于城鄉居民醫保覆蓋率的擴大[3]。

表1 拒參與疾病風險交互認知

2 農村醫療保險“逆向選擇” 問題的成因分析

“逆向選擇”問題將一部分優質人群排除在參保范圍之外，農村醫保領域充斥著高風險人群，參保的健康人數量過少，而潛在患病幾率更大的人數過多，會使保險機構發生虧損，保險市場的供需失衡，因此，通過從各方面尋找“逆向選擇”的形成原因，并且找出解決對策，可以促進城鄉居民醫保走向更加成熟的發展道路。

2.1 制度設計

2.1.1 信息不對稱。城鄉居民醫保制度設計中，農民與城鄉居民醫保服務機構之間信息不對稱現象十分嚴重。大部分農民由于沒有定期體檢的習慣，醫院系統中缺乏對參保農民身體狀況的記錄。但農民自身清楚自己是否患有慢性病、是否有家族遺傳病史、是否抽煙酗酒、是否長期處于亞健康狀態以及是否從事接觸有毒有害物質的高危行業。換句話說，對于個人將來是否會遭遇重大疾病，能夠起到很大影響的因素就是其現階段的健康狀況和個體所處環境。健康狀況不好和從事高危行業的人如果選擇隱瞞，那么城鄉居民醫保服務機構就處于一個十分被動的信息劣勢中。

2.1.2 自愿選擇。我國城鄉居民醫保的購買政策是尊重居民的個人意愿，居民可以根據自己的情況，自行決定是否參加居民醫保，完全采取自愿原則。這種購買模式雖然尊重了居民自身的意愿，但是同時也帶來了一些問題。一方面，那些預期患病幾率更大的農民，會積極參加城鄉居民醫保，而他們的參保價格與身體健康的農民是一樣的。那么，健康狀況較差的農民所帶來的額外的風險，就得由城鄉居民醫保服務機構承擔。另一方面，年輕力壯、身體健康狀況較好、近期發生大病概率較小的農民，他們在短期收益不高的預測下，拒絕參加城鄉居民醫保。農村地區的城鄉居民醫保充滿了“高風險人群”，有一個經濟學名詞叫“劣幣驅逐良幣”，就是講的居民醫保中的這種現象，這將使農村醫保制度的運行環境持續惡化。

2.2 參與主體

2.2.1 政府宣傳力度不夠。由表2 可知，居民對一項政策的了解，主要是靠當地政府街道社區的宣傳得來的[4]。在農村地區，新政策的宣傳和普及主要靠村干部到農民家中去宣傳，因此，就存在一些問題：人口居住相對分散導致政策宣傳普及不到位，以及信息傳達的嚴重滯后性。各級政府的宣傳還遠遠沒有達到預

期效果，許多農民對醫保政策的了解不夠深入，甚至有些居民對醫保的了解程度還處于幾十年前，農民對醫保的不了解，直接影響其參保。由于對最新的城鄉居民醫保政策不了解，導致農民參保意愿不強。

表2 居民了解城居醫保政策的途徑

2.2.2 醫療服務機構服務水平不高。我國規定農民參保的首診定點醫療服務機構主要是縣級醫院、鄉鎮衛生院和相關的預防保健機構，農民患病后要想獲得醫保補償必須先去當地的定點醫療機構，當地定點醫療機構無法診療的患者才能轉診到上一級醫療機構。圖1 表明，全國人均衛生費用連續增長，但是，農村地區醫療衛生費用卻長期走低[5]。長期以來，農村地區的醫療機構中存在許多亟待解決的問題，比如醫院病房和醫療設備陳舊、醫護人員素質不高以及人員和設備管理混亂等，導致農民對農村醫療體系產生了諸多怨言。

圖1 2006~2015 年城鄉地區人均衛生總費用水平比較

2.3 外部環境

2.3.1 政治環境。20 世紀初我國農村地區的農業合作化浪潮高漲，隨之而來的是農業合作社慢慢退出了歷史的舞臺。在這種情況下，僅僅通過從事醫療活動，已經無法得到充足的生活資料了。在這種特殊的國情下，農村地區的合作醫療制度基本呈真空狀態，農民失去了基本的醫療保障。如圖2 所示，我國農村的社會醫療保險制度在推廣過程中沒有很好的穩定性和連續性[6]。并且目前我國沒有一部專門針對農村地區的醫保法律來約束、規范醫保的運行。因此，面對這種情況，有許多農民對醫保政策的連續性和收益缺乏足夠的信心。

圖2 開展合作醫療的村占全國行政村的比例(1955~2008)

2.3.2 經濟環境。相比2016 年之前農村地區的“新農合”制度，統一的城鄉居民醫保使農民的醫療保障待遇得到很大的提升。但是由于我國農村居民的經濟能力低于城市居民，即使在住院報銷時，農民能夠享受與城市居民同等的比例，一部分貧困農民在遭遇重大疾病時仍然無法負擔自付部分高昂的醫療費用。相關研究顯示，當城鄉醫療保險相同時，農村居民的住院總支出會相應提高，也就是說，相對城市而言，農村醫療保險的報銷比例相對較低[7]。由于報銷比例較低，貧困農民無法承擔自負比例部分。對于這些農村貧困人口來說，參加城鄉居民醫保的費用仍然是一筆難以承擔的費用。

3 解決農村醫療保險“逆向選擇” 問題的對策

我國推行城鄉居民基本醫療保險制度以來，推進了城鄉基本醫藥衛生體系的改革，使廣大農民的基本醫療需求得到了保障，有效減輕了農民的就醫負擔，提高了農民的身體健康水平。通過探討我國農村地區的“逆向選擇”問題的形成原因，本文提出以下解決對策：

3.1 優化制度設計。通過以個人為單位參加醫保變為以家庭為單位參加醫保的隱性強制參保模式，把健康風險較高的人群與健康風險較低的人群捆綁在一起，以實現“大數法則”，促使醫療保險可持續運行?！按髷捣▌t”認為參保人數越多，出險人數反而會越來越少。也就是說，城鄉居民醫保要吸引足夠多的參保對象，才能把出險率控制在一個穩定水平，才能夠營造一個良好的醫保制度運行環境。并且，以家庭為單位參?？梢韵畔⒉粚ΨQ和自愿選擇帶來的“逆向選擇”問題，使大數法則得到充分應用。

3.2 發揮政府、醫院主體性。一方面，地方政府要通過多種渠道進行宣傳，向農民灌輸新的城鄉醫保相關政策，讓農民了解到參加醫保帶來的切實保障，通過參加醫保不僅可以減少不必要的醫療開支，還可以提高人們的醫療衛生知識。通過張貼宣傳海報、舉辦知識講座、配發印有宣傳標語的生活用品等多樣的形式潛移默化地影響農民。尤其要向農民講解最新統一的城鄉居民醫保制度在保險待遇、報銷比例、報銷范圍等方面的利好政策。

另一方面，要提高廣大農村地區各級醫療衛生服務機構的醫療水平。資金是制約農村醫療發展的一大因素，必須出臺相關政策，增加財政撥款，保障農村地區基層醫療機構的基本運轉，及時更換老舊設備，提升農民住院診療的滿意度。并且，要大力宣傳和鼓勵應屆醫學院畢業生到農村社區發展，并給予相關的政策補助。醫院和社區要定期對農村常見病多發病進行宣講和科普，提高農民的醫療衛生意識。使農民首診留得住、治得好，增加農民對醫保定點醫院的認可度。

3.3 改善農村醫保制度、經濟環境。首先，要持續推進醫療保險制度的完善。形成針對農村地區的社會醫療保險的整體目標與規劃，要使新的醫療保險制度能夠兼顧農村和城市居民不同的消費水平。不斷完善社會的監督與督查制度，杜絕假大空，健全醫療衛生體系的管理體制，嚴格監管醫療系統的資金，取得廣大農民的信任。

其次，要促進農村經濟發展。根據經濟社會發展的大趨勢，以及農村社會演變的新態勢，乘著鄉村振興政策的春風，大力促進農村地區的經濟發展。通過各項措施增加農民收入，不斷拓寬農民增收渠道，全面改善農村生產生活條件，農民的錢袋子鼓了，腰桿子硬了，才能交得起保險費，從而進一步解決“逆向選擇”的問題。