關于產后腹直肌分離康復時機和療效的探討

高立亞，辛德梅，孫秀榮，鄧春霞

（北京市垂楊柳醫院婦產科，北京 100022）

孕婦在妊娠期間，由于子宮內胎兒逐漸增大及激素水平的變化，腹壁肌肉及皮膚被極度延伸擴張，導致其腹直肌會像兩側分離。一般情況下，孕婦分娩后腹壁會逐漸恢復，腹直肌也會逐漸向腹白線靠攏，但不同產婦的恢復速度及程度有所不同，部分產婦會出現腹壁膨隆松弛，不僅會導致體型變化，還可能引起腰背疼痛，降低了患者的生活質量。目前，腹直肌分離尚無有效的預防措施，臨床治療產后腹直肌分離患者的常用方法是局部神經肌肉電刺激，可促進肌肉收縮，增強肌肉強度，在此基礎上行手法按摩放松胸腰筋膜并激活腹部肌群，可縮短腹圍及腹直肌分離的距離[1-2]。根據盆腹動力理論，既往臨床多在產婦產后42 d后，待其盆底肌力達到3級以上才開始進行腹直肌分離治療，而對產后42 d后同時進行盆底康復治療及腹直肌分離治療的報道較少?；诖?，該研究選取2020年2月—2021年2月在該院治療的腹直肌分離患者60例為對象，分析不同治療時機對康復效果的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的腹直肌分離患者60例為研究對象，將其隨機分為兩組。對照組30例，年齡22～38歲，平均年齡（30.2±3.23）歲；觀察組30例，年齡25～40歲，平均年齡（31.23±4.44）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：均為產后42 d及以上；盆底肌力小于3級；均確診為腹直肌分離；均對該次康復方案知情同意。排除標準：伴先天性腹壁發育不良；合并其他器官嚴重疾??；溝通困難、配合意識差；存在電刺激治療禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組患者先進行盆底康復治療，包括盆底電刺激治療、凱格爾運動等，待盆底肌力達到3級以上再進行產后腹直肌分離治療。產后腹直肌分離治療方法同觀察組，每周治療3次，共治療10次。

1.2.2 觀察組

觀察組患者同時接受盆底康復治療及腹直肌分離治療，盆底康復治療同對照組。產后腹直肌分離治療具體如下：（1）腹式呼吸并收縮盆底肌。囑患者取平臥位，胸廓保持不動，鼻吸口呼，吸氣時腹部最大限度向外擴張，呼氣時腹部慢慢回落，最大限度把腹部吸引向脊柱，同時縮陰向上提升盆底肌，每次訓練5 min，每日自行鍛煉10次。（2）神經肌肉電刺激。囑患者取仰臥位，以肚臍為中心，將四片電極片分別貼于患者兩側腹外斜肌及腹直肌位置，使用VISHEE治療儀（南京偉思醫療科技股份有限公司，Magneuro100Mate型，蘇械注準20162090870）中的腹直肌分離治療程序，每次治療30 min。（3）手法按摩：首先放松患者胸腰筋膜，醫師雙手掌從一側腰背部將其胸腰筋膜往腹部中線提拉，兩側各5 min；然后醫師以米字型手法激活患者腹部肌群，推動其腹部深層肌肉組織，每側各5 min；最后醫師利用兩手虎口力量將患者腰部兩側肌肉向中間抓緊提拉，以促進腹直肌筋膜合攏，重復10次。產后腹直肌分離治療每周進行3次，共治療10次。

1.3 觀察指標

（1）腹圍恢復情況：分別于治療前后測量兩組患者的臍上圍（于肚臍上3 cm處測量）、臍圍（于肚臍處測量）及臍下圍（于肚臍下3 cm處測量），并進行統計學比較。

（2）腹直肌分離恢復情況：治療后，統計兩組患者腹直肌分離＞2 cm及≤2 cm的例數，計算其占比并進行統計學比較。

（3）腰背疼痛感及生活質量：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評估患者治療前后的腰背疼痛情況，VAS分值范圍在0～10分，分值與患者疼痛程度呈正相關；采用世界衛生組織生活質量評定量表簡表(world health organization quality of life-BREF scale，WHOQOL-BREF)評估患者治療前后的生活質量，量表共4個領域、24個問題，分值與患者生活質量程度呈正相關。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計量資料，如年齡、臍圍、VAS評分等用（±s）表示，行t檢驗；計數資料，如腹直肌分離恢復情況等用[n(%)]表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組腹圍恢復情況比較

治療前，兩組患者的臍上圍、臍圍及臍下圍比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療10次后，兩組患者的臍上圍、臍圍及臍下圍均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療10次后，觀察組患者的各項指標與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組腹圍恢復情況比較比較[（±s），cm]

表1 兩組腹圍恢復情況比較比較[（±s），cm]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

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2.2 兩組腹直肌分離恢復情況比較

治療10次后，觀察組腹直肌分離≤2 cm的患者占比為93.33%，高于對照組的90.00%，但二者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腹直肌分離恢復情況比較[n(%)]

2.3 兩組VAS評分、WHOQOL-BREF評分比較

治療前，兩組患者的VAS評分、WHOQOL-BREF評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療10次后，兩組患者的VAS評分均低于治療前、WHOQOLBREF評分均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療10次后，觀察組患者的各項評分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組VAS評分、WHOQOL-BREF評分比較[（±s），分]

表3 兩組VAS評分、WHOQOL-BREF評分比較[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

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3 討 論

腹直肌分離是產后比較常見的一種并發癥，目前臨床治療產后腹直肌分離多采用聯合療法，包括腹式呼吸、手法按摩及電刺激等[3]。腹式呼吸可激活患者的核心肌群及盆底肌，配合電刺激腹部肌肉，可逐漸喚醒受損肌肉的本體感受器，促進患者肌肉收縮，有助于緩解其腰背部疼痛[4-5]。此外，采用手法按摩可松解筋膜，促進局部血液循環，強化康復訓練效果[6]。

根據盆腹動力理論，盆底肌與腹直肌雖位置不同、功能不同，但它們都是核心肌群的一部分，其功能互相影響，發生腹直肌分離的根源是內核心腹橫肌力量減弱及腹白線的分離，必然導致盆底重心由骶骨前移至盆底。而由于腹肌力量減弱，不能與盆底肌協調收縮，因此會進一步加重盆底負擔，影響胸-腹-盆整體力學。因此，有研究指出[7]，腹直肌分離的康復治療應待盆底肌力達到3級以上后再進行。但也有研究表明[8]，產后腹直肌分離患者發生盆底肌力改變及盆底疾病的幾率與未出現產后腹直肌分離者的幾率基本一致?；诖?，該次研究安排觀察組患者同時進行盆底康復治療及產后腹直肌分離治療。研究結果顯示，治療10次后，兩組患者的臍上圍、臍圍、臍下圍小于治療前，VAS評分低于治療前，WHOQOL-BREF評分高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；但觀察組治療后的上述指標與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；此外，觀察組患者的腹直肌分離≤2 cm者占比為93.33%，略高于對照組的90.00%，二者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明即使盆底肌力尚未達到3級，同時進行盆底康復及產后腹直肌分離治療一樣可以取得很好的療效。二者同時進行可大大縮短患者的治療時間，提高其康復依從性。

綜上所述，產后腹直肌分離患者采用腹式呼吸結合手法按摩和電刺激，可改善腹直肌分離，減輕患者腰背疼痛，提高其生活質量。將其與盆底康復治療同時進行，可在確保療效的基礎上縮短治療時間，利于患者康復，可在臨床推廣使用。在今后的研究中，還將對腹直肌分離與盆底器官脫垂及產后尿失禁的關系做進一步探討，以便為腹直肌分離的康復時機選擇提供更進一步的理論依據。