膝關節腔內注射玻璃酸鈉聯用藤黃健骨膠囊治療膝骨關節炎療效及對炎癥相關因子的影響

張 磊，陳皇珍，馬愛軍，劉振華，崔建峰

(1. 中國人民解放軍陸軍第八十二集團軍醫院，河北 保定 071000；2. 河北大學，河北 保定 071000；3. 河北省老年病醫院，河北 石家莊 050000；4. 河北省文安縣醫院，河北 文安 065000)

膝骨關節炎為骨科常見慢性疾病，多為膝關節軟骨變性或骨質增生引起。流行病學研究顯示，膝骨關節炎在中老年人群中患病比例高達36.14%，目前已成為影響中老年人身心健康和生活質量的重要危險因素之一[1]。目前膝骨關節炎尚無根治方法，主要采用理療或藥物等對癥治療，其中玻璃酸鈉膝關節內注射是臨床常用方法，雖然可以緩解疼痛，但不能祛除病因，無法延緩或逆轉關節軟骨的退變，且停藥后易復發[2]。近些年中西醫結合治療膝骨關節炎的研究增多，顯示出較好效果。2017年3月—2018年6月，筆者觀察了膝關節腔內注射玻璃酸鈉聯合藤黃健骨膠囊口服治療膝骨關節炎的效果，并探討了可能作用機制，以為該病的治療尋找更有效的方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上述時期在解放軍陸軍第八十二集團軍醫院治療的膝骨關節炎患者76例，診斷均符合《骨關節炎診療指南(2018年版)》[3]的診斷標準，中醫辨證參考2002年修訂的《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中關于膝骨關節炎的中醫診斷標準?；颊吣挲g43～80歲，臨床資料齊全，研究中途無退出，能夠耐受治療；患者及家屬同意參與，簽署知情同意書。排除伴其他急慢性骨科疾病患者；伴精神障礙或智力障礙者；無法耐受治療者；伴凝血功能或免疫功能障礙者；對研究中所用藥物有禁忌史或過敏史者。將患者隨機分為觀察組和對照組各38例。對照組男21例，女17例；年齡42～76(66.9±7.6)歲；病程1～11(4.78±2.06)年。觀察組男20例，女18例；年齡43～80(65.6±7.6)歲；病程1～10(4.60±2.10)年。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，有可比性。本研究經院醫學倫理委員會審核通過(2017006)。

1.2治療方法 對照組患者給予玻璃酸鈉膝關節腔內注射治療，具體操作：患者保持坐位，膝關節呈90°屈曲，皮膚消毒后確定穿刺部位，多選擇髕骨下內側或外側入路，選用5 mL注射器，中下傾斜穿刺進入膝骨關節腔，檢查有無關節腔積液，抽吸后無回血注入玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準字H20051838，2.5 mL:25 mg/支)2.5 mL，拔針后，將無菌敷料覆蓋于穿刺點，囑咐患者反復屈伸膝關節，每周注射1次，連續5周。觀察組患者在對照組治療基礎上給予藤黃健骨膠囊(甘肅省西峰制藥有限責任公司，國藥準字Z20123001)口服，4粒/次，2次/d，連服5周。

1.3觀察指標 ①膝關節功能：應用Lysholm評分系統對患者治療前后膝關節功能進行評估，量表包含8個項目，總分100分，分數越高則患者膝關節功能越好。②膝關節疼痛程度：應用視覺模擬評分法(VAS)對患者膝關節疼痛程度進行評定，分數越高說明疼痛程度越重[5]。③炎癥因子水平：于治療前后分別抽取患者關節液，采用酶聯免疫吸附試驗檢測關節液中透明質酸(HA)、基質金屬蛋白酶-1(MMP-1)、C反應蛋白(CRP)水平，采用化學比色法測定超氧化物歧化酶(SOD)水平。④臨床療效：根據臨床癥狀體征及中醫癥狀積分對2組患者治療效果進行評估。顯效：臨床癥狀完全消失，膝關節功能恢復，中醫癥狀積分較治療前減少95%以上；有效：臨床癥狀明顯緩解，膝關節功能有所改善，中醫癥狀積分較治療前減少30%～94%；無效：臨床癥狀無改善或加重，中醫癥狀積分較治療前減少30%以下[6]?？傆行?顯效率+有效率。⑤不良反應：記錄2組治療過程中不良反應發生情況。

2 結 果

2.12組治療前后Lysholm評分及VAS評分比較2組患者治療前Lysholm評分及VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者Lysholm評分均較治療前明顯增高(P<0.05)，VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)；且觀察組Lysholm評分明顯高于對照組(P<0.05)，VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組治療前后炎癥因子水平比較 2組治療前關節液中 HA、MMP-1、SOD、CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者關節液中MMP-1、CRP水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，HA、SOD水平均較治療前明顯升高(P<0.05)；且觀察組MMP-1、CRP水平明顯低于對照組(P<0.05)，HA、SOD水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組膝骨關節炎患者治療前后關節液中HA、MMP - 1、SOD、CRP水平比較

2.32組臨床治療效果比較 治療5周后，觀察組患者治療總有效率為97.4%，對照組為86.8%，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組膝骨關節炎患者治療5周后療效比較 例(%)

2.42組不良反應發生情況 觀察組患者不良反應發生率為13.2%，對照組為15.8%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組膝骨關節炎患者治療過程中不良反應發生情況比較 例(%)

3 討 論

膝骨關節炎是中老年人常見且多發疾病之一，該病早期無典型癥狀，隨著病情進展逐漸出現關節酸痛、關節彈響、僵硬和屈伸受限等。該病發病機制尚不完全清楚，與膝關節退行性病變、外傷、過度勞累、體質量過重、錯誤走路姿勢、長期機械性下蹲及膝關節風寒受涼等因素有關[7-9]。目前研究發現，當患者膝關節軟骨或滑膜出現損傷或退行性病變時，HA的水平會顯著下降[10]。HA是一種酸性黏多糖，具有潤滑關節，調節血管壁的通透性，調節蛋白質、水電解質擴散及運轉，促進創傷愈合等作用，故認為外源性補充HA具有一定保護作用[11]。隨著研究的深入，發現MMP-1、SOD、CRP均與膝骨關節炎的發生發展密切相關，其中MMP-1可使關節軟骨上的Ⅱ型膠原變性溶解，其在軟骨和滑膜中過度表達,導致骨關節軟骨和滑膜的降解破壞[12]。SOD可以催化氧自由基發生歧化反應,阻止過多氧自由基對關節軟骨的損害,保護關節軟骨,促進軟骨修復,延緩軟骨的退變,同時還可抑制滑膜炎性改變[13]。CRP是高敏感反映炎癥、組織損傷的標志物，主要由肝細胞合成和分泌,并受多種細胞因子如 IL-6、TNF-α等的調節，而這些炎癥因子可導致軟骨細胞炎性損傷，破壞骨質，引發疼痛等[14]。因此，深入研究HA、MMP-1、SOD及CRP在膝骨關節炎中的作用機制以及藥物對這些指標的影響具有重要的臨床意義。

玻璃酸鈉是上臨床治療膝骨關節炎的常用藥物，關節腔注入后不僅能使關節內源性透明質酸得以補充，還能起到營養和潤滑關節軟骨的作用，可協助修復受損的軟骨組織，減少關節摩擦，減輕炎性反應并促進軟骨愈合與新生，從而起到緩解關節疼痛及改善關節內環境的作用[15-16]。但玻璃酸鈉關節腔內注射只是對癥治療，關節軟骨仍在緩慢損傷或退變，停止用藥后，病情復發率高。

中醫認為膝骨關節炎屬于“骨痹”“鶴膝風”等疾病范疇，主要病機是患者肝腎虧虛，或者外感六淫、飲食勞倦，造成外邪乘虛入里，氣血運行不暢，氣滯血瘀，瘀阻脈絡，不榮則痛，不通則痛。中醫治療膝骨關節炎的原則為補肝益腎、活血化瘀、通經止痛。藤黃健骨膠囊主要成分為熟地黃、鹿仙草、骨碎補、雞血藤、淫羊藿、萊菔子。其中熟地黃具有滋陰、補血、益精之功效；鹿仙草具有補腎強腰、緩解體虛之功效；骨碎補具有補腎、活血、止血之功效；雞血藤具有活血舒筋之功效；淫羊藿具有祛風除濕、強筋骨之功效；萊菔子具有下氣祛痰、消食化積之功效。諸藥合用，可起到舒經通絡、活血補血、祛濕止痛之功效。

本研究觀察組采用玻璃酸鈉關節腔內注射聯合藤黃健骨膠囊口服治療，結果治療后患者Lysholm評分及關節液中HA、SOD水平明顯高于對照組，VAS評分及關節液中MMP-1、CRP水平明顯低于對照組，且治療總有效率顯著高于對照組，治療期間2組不良反應比較無明顯差異。表明在應用玻璃酸鈉的基礎上聯合應用藤黃健骨膠囊，患者膝關節疼痛改善更加明顯，膝關節功能恢復更好，作用機制可能與減輕炎癥反應及脂質過氧化反應有關。但本研究納入病例不足，未展開長時間的隨訪，有待后續更多更全面的研究加以證實。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。