靜脈腔內射頻消融術聯合中藥治療下肢靜脈曲張伴潰瘍療效觀察

周萍捷，楚信強，孫云朝，葛建立，馬云龍

(1. 河北中醫學院研究生學院，河北 石家莊 050091；2. 河北中醫學院第一附屬醫院/河北省中醫院，河北 石家莊 050011)

下肢靜脈曲張伴潰瘍是下肢靜脈曲張后期的主要并發癥之一。下肢靜脈曲張、靜脈性潰瘍和潰瘍復發的發病率分別20.0%，0.5%～3.0%和67.0%，10年以上病史的潰瘍發生率為10.0%，嚴重影響患者的日常工作能力與生活質量[1]。目前針對下肢靜脈曲張的治療西醫多采用手術方式治療。隨著醫學技術的進步和發展，微創技術已相當成熟，相比傳統手術而言，微創治療因其創傷小、恢復快、安全系數高等明顯優勢而被人們廣泛接受。近年，靜脈腔內射頻消融術已經成為臨床治療下肢靜脈曲張的主流術式，對于合并靜脈潰瘍的重癥靜脈曲張患者射頻消融也得到廣泛應用。本研究觀察比較了靜脈腔內射頻消融術與靜脈腔內射頻消融術聯合中藥治療下肢靜脈曲張伴潰瘍的效果，以期探討更為有效且能縮短術后恢復期的方法，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 西醫診斷標準參照《現代創傷修復學》[2]中下肢靜脈性潰瘍的相關診斷標準。中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[3]和《中醫外科學》[4]中關于“臁瘡”的相關診斷標準。

1.2納入標準 ①經臨床檢查確診為下肢靜脈曲張引起潰瘍者；②中醫診斷標準中屬于“臁瘡”的濕熱瘀阻證者，表現為局部破潰，瘡面腐肉未脫，膿水淋漓，局部瘙癢，可伴有口干、口苦，小便黃，大便秘結，舌質紅，苔黃膩，脈數；③年齡30～75歲；④潰瘍面積5～25 cm2；⑤踝肱指數>0.9者；⑥下肢靜脈超聲顯示隱股靜脈瓣反流時間>1.0 s，并且深靜脈通暢者；⑦合并下肢活動性皮膚潰瘍者；⑧無糖尿病病史者；⑨近1個月未接受過相關治療者；⑩患者對本研究方案知情，并簽署協議書。

1.3排除標準 ①有嚴重心、肝、腎等疾病或未糾正的凝血功能障礙者；②合并下肢深靜脈血栓形成、重度下肢深靜脈瓣膜關閉不全及布-加綜合征者；③存在靜脈曲張射頻消融治療禁忌證者[5]；④對術中及術后擬使用的中藥、西藥過敏者；⑤合并可引起下肢靜脈潰瘍的其他疾病如心力衰竭、外周動脈病變、糖尿病、壓力性潰瘍(壓瘡)、惡性或炎性潰瘍等者；⑥確診精神疾病或不能按要求完成治療者：⑦處于妊娠、哺乳等特殊狀態者。

1.4一般資料 選取2018年10月—2019年12月在河北省中醫院周圍血管科治療且符合臨床研究標準的80例下肢靜脈曲張伴潰瘍患者，采用隨機分組法分為2組：對照組40例，男22例，女18例；年齡(62.5±6.1)歲；左下肢25例，右下肢15例。治療組40例，男19例，女21例；年齡(60.8±8.4)歲；左下肢23例，右下肢17例。2組患者的性別、年齡、病情比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法

1.5.1對照組 患者行靜脈腔內射頻消融術治療：采用Closure FastTM閉合系統。穿刺點應用1%利多卡因進行局部麻醉，通過超聲的引導于膝關節內側大隱靜脈主干相對平直、分支較少的區域進行穿刺，置入7F鞘管，導入射頻導管，導管頭端固定于距隱股靜脈瓣2 cm處。射頻導管定位準確后，患者取頭低腳高位，在導管上方的皮膚表面每隔10 cm的標記處，1%利多卡因局部麻醉，以此標記處進連接腫脹麻醉液的微穿針。在超聲引導下經微穿針使用靜脈泵將腫脹麻醉液(1%利多卡因12.5 mL+0.1%腎上腺素0.5 mL+5%碳酸氫鈉10 mL+0.9%氯化鈉溶液500 mL成比配置)注入到大隱靜脈走行的深淺筋膜內，使大隱靜脈主干壓至距皮下1 cm為宜。腫脹麻醉成功后，啟動射頻發射器，經射頻導管釋放能量，燒灼靜脈壁令其萎縮，燒灼成功后依次向外拔出7 cm，以完成對大隱靜脈主干的閉合。射頻閉合完畢后，行超聲檢查以明確大隱靜脈的閉合情況；對膝下曲張的屬支靜脈標記處，局麻下做2～3 mm的切口行點狀剝脫處理。術閉應用無菌創可貼加壓包扎切口，并采用合適的彈力繃帶纏扎患肢。術后囑患者立即下地活動、多飲水以預防血栓的形成。

1.5.2治療組 在射頻消融術治療基礎上聯合中藥治療。①術后當日口服芪紅通絡方，方藥組成：黃芪30 g、紅花12 g、當歸15 g、桃仁12 g、茯苓12 g、白術12 g、薏苡仁15 g、雞血藤15 g、牛膝9 g、地龍9 g。針對患者的具體癥狀進行針對性加減，若疼痛明顯加醋延胡索12 g，腫脹明顯者加澤瀉15 g，瘀血明顯者加川芎12 g。所有中藥均為河北省中醫院藥房購入并經檢驗合格的中藥飲片，由煎藥室統一煎制，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次口服，術后連續服用14 d。②術后第3天予中藥煎湯外洗濕敷患肢，外洗方組成：桃仁30 g、紅花30 g、乳香15 g、沒藥15 g、黃柏15 g、苦參15 g、金銀花30 g、紫花地丁12 g、蒲公英12 g、蚤休9 g、地膚子9 g、蛇床子9 g。所有中藥均為河北省中醫院藥房購入并經檢驗合格的中藥飲片，由煎藥室統一煎制，每日1劑，水煎取汁400 mL外洗濕敷患部，每次30 min，每日1次，連續使用11 d。除每日中藥外洗濕敷及夜間睡眠時間外，整個治療期間均采取醫用彈力繃帶加壓包扎患肢：包扎前先將患肢抬高，使靜脈血排空。包扎時自遠端開始向上纏繞，纏扎壓力由腳踝處逐漸向上遞減，纏扎過程中注意觀察肢體色澤及腫脹程度，使松緊適宜，以能將示指伸入纏繞圈內為宜。

1.6觀察指標

1.6.1潰瘍面積 分別于治療前及術后3，7，14 d，觀察并記錄2組潰瘍創面面積。潰瘍面積計算方法：先用一次性使用防水敷料[施樂輝醫用產品(蘇州)有限責任公司，蘇械注準20152640503，規格：6 cm×7 cm]描記潰瘍邊緣，再用數碼相機將薄膜描記的圖案拍攝下來輸入電腦，最后利用Image J圖像分析軟件分析。

1.6.2中醫癥狀積分 分別于治療前及術后3，7，14 d，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中有關濕熱瘀阻證的中醫診斷標準對潰瘍面積，瘡面色澤，滲液的色、質、味及量，下肢水腫范圍及程度，疼痛及瘙癢程度等進行評分。根據嚴重程度分為正常、輕度、中度、重度，分別賦予0分、1分、2分、3分，各項所得積分總和即為總分，分值越高表示癥狀越嚴重。

1.6.3靜脈臨床嚴重程度評分(VCSS)[7]分別于治療前及術后3，7，14 d進行VCSS評分，包括疼痛、靜脈曲張、水腫、色素沉著、炎癥、硬結、活動潰瘍數、潰瘍大小、潰瘍時間、壓迫治療10項內容，各癥狀依據嚴重程度分為無、輕度、中度、重度，依次記為0分、1分、2分、3分，分數越高表明靜脈曲張程度越嚴重。

1.6.4臨床療效 術后14 d評估臨床療效，根據尼莫地平法[8]計算癥狀積分減少率[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%]。痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥狀積分減少>95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少>70%～95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，癥狀積分減少≥30%～70%；無效：臨床癥狀、體征均未見明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少<30%。痊愈+顯效+有效為總有效。

1.6.5安全性 2組患者治療前后各檢查1次血尿便常規、肝腎功能、凝血功能及心電圖，記錄不良事件及手術并發癥發生情況。

2 結 果

2.12組治療前后潰瘍面積比較 治療前，2組潰瘍面積比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d,2組潰瘍面積均明顯小于治療前(P均<0.05),但2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d，2組潰瘍面積均明顯小于術后3 d，且治療組明顯小于對照組(P<0.05)；術后14 d，治療組潰瘍已完全愈合，對照組剩余2例患者潰瘍未完全愈合。見表1。

表1 2組下肢靜脈曲張伴潰瘍患者治療前后潰瘍面積比較

2.22組治療前后中醫癥狀積分比較 治療前，2組中醫癥狀積分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3，7，14 d，2組中醫癥狀積分均逐漸降低，且治療組各時間點的中醫癥狀積分均明顯低于同期對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組下肢靜脈曲張伴潰瘍患者治療前后中醫癥狀積分比較分)

2.32組治療前后VCSS評分比較 治療前，2組VCSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3，7，14 d，2組VCSS評分均逐漸降低，且治療組各時間點的VCSS評分均明顯低于同期對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組下肢靜脈曲張伴潰瘍患者治療前后VCSS評分比較分)

2.42組臨床療效比較 治療組治療總有效率為97.5%，對照組治療總有效率為90.0%，治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組下肢靜脈曲張伴潰瘍患者治療14 d后臨床療效比較 例(%)

2.52組不良反應發生情況比較 2組術后均未發生嚴重不良反應及切口感染、深靜脈血栓形成等并發癥。

3 討 論

下肢靜脈性潰瘍多發于足靴部，即小腿的中下段1/3處，潰瘍發生前患肢主要表現為靜脈曲張，小腿及足踝部水腫、疼痛、瘙癢，多有長期皮膚瘀斑、粗糙表現，潰瘍發生后瘡面經久不愈，或者愈合后易因損傷而復發，是下肢靜脈曲張的后期并發癥之一。下肢靜脈潰瘍主要因為靜脈曲張造成局部血液循環障礙，局部血液流動量明顯減少，造成淤積血液當中的氧分壓明顯下降，還原血紅蛋白明顯增多，造成局部組織營養發生障礙，呈現暗紅色或者紫紅色。局部缺氧和組織細胞無氧代謝發生中斷，組織以及白細胞壞死和液化發生潰瘍。局部缺血破潰感染，嚴重的患者還會反復發作，產生肢體頑固性潰瘍不易愈合，給患者帶來非常大的痛苦。

靜脈腔內射頻消融微創術是在高溫的作用之下使血管內膜受損，靜脈管腔閉塞，從而在根本上去除病因，促進潰瘍周圍淤血從深靜脈回流，有效改善局部微循環和營養狀況，且手術創傷小、恢復快、復發率低，較傳統手術具有很大優勢。但也存在一定的局限性，如果靜脈過度迂曲，手術之前鞘管置入較為困難，也許會終止治療；有些耐受性相對比較低的患者，手術以后潰瘍愈合較慢。故探討促進術后愈合的方法非常重要。

下肢靜脈性潰瘍在我國中醫理論當中屬于“臁瘡”相關范疇。其發病大多因為長期站立或者持重受力，勞則氣耗，耗傷氣血，中氣下陷，以至下肢氣血運行不暢，氣血瘀滯于脈絡，而使患肢青筋顯露，血脈瘀阻，瘀久化熱，以致皮膚失養、破潰，甚至久潰不愈?！蹲C治準繩·瘍醫》云：“……此因濕熱下注，瘀血凝滯于經絡，以肌肉紫黑，癢痛不時?！庇纱苏f明濕熱瘀阻是本病的主要病機,治療關鍵以清熱祛濕、活血通絡為主。中醫外治法治療臁瘡臨床應用已久，古籍《醫學源流論》中所述“外科之法，最重外治”也正是突出了外治法的治療優勢。李亞飛等[9]研究表明，中藥煎湯外洗下肢靜脈曲張潰瘍，有徹底清潔創傷表面、抗菌消炎、促進肉芽組織生長、促進潰瘍愈合的作用。本研究以活血祛瘀為原則，輔以清濕熱、補氣血的藥物來促進瘡面的快速修復?？诜讲捎米詳M芪紅通絡方，以“血中之氣藥”黃芪為君，有補虛祛瘀、行血利水之功效。臣藥取紅花、桃仁、當歸、雞血藤，可助君藥活血消瘀止痛。其中桃仁質重偏降，善走下焦偏入里，紅花質輕而浮，長于祛在上在經之瘀血，兩藥配伍適用于全身各處瘀血；當歸既能養血補血，又可行血和血，有祛瘀不傷血，養血補虛而不留瘀之妙[10]；雞血藤味苦泄而甘緩，溫而不烈，質潤行散，性質和緩，活血而又養血榮筋止痛[11]。茯苓、白術、薏苡仁健脾益氣，祛濕消腫為佐藥。牛膝活血化瘀，引藥下行為使藥。諸藥合用共奏活血化瘀、消腫止痛之功?，F代中藥藥理學研究表明，黃芪可通過抑制磷酸二酯酶的活性，增加血小板cAMP含量，發揮抑制血小板聚集的作用[12]。桃仁、紅花、當歸等活血化瘀類中藥具有改善血液流變學和微循環、促進血管再生、抗血栓、抗血小板作用[13]。外治法所用中藥中桃仁與紅花配伍適用于全身各處瘀血；苦參可以起到抗病毒、抗炎以及抗過敏的作用，同時還能充分擴張血管以及抗缺氧[14]；金銀花清熱、解毒，有抗炎、提高免疫力以及抗病原微生物等作用[15]；乳香、沒藥善于生肌止痛，促進瘡面愈合；蛇床子、地膚子可祛濕止癢；黃柏瀉火解毒、清熱燥濕；蒲公英及紫花地丁清熱解毒；諸藥聯合應用可以活血化瘀、生肌止痛，有效改善病變部位的血氧和營養。

本研究結果顯示，術后7 d治療組患者的潰瘍面積明顯小于對照組；術后14 d治療組患者潰瘍已完全愈合，對照組剩余2例未完全愈合；術后3，7，14 d治療組患者的VCSS評分及中醫癥狀積分均明顯低于對照組；術后14 d治療組治療總有效率高于對照組。表明中藥可促進靜脈腔內射頻消融術后潰瘍的愈合，治療效果優于單純射頻消融術治療，可明顯減輕患者痛苦，且安全性高，值得在臨床上推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。