鼻音率的臨床應用進展

丹靜靜 陶樹東 黃永望

1 天津市第三中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科，天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室，天津市人工細胞工程技術研究中心，天津市肝膽疾病研究所(天津 300211)； 2 天津醫科大學第二醫院耳鼻咽喉頭頸外科

鼻腔共鳴發生在鼻腔，在發非鼻音時，軟腭抬起，關閉鼻咽通道，氣流從口腔呼出；在發鼻音時，軟腭下垂，開放鼻咽通道，氣流從鼻腔呼出。鼻腔共鳴功能直接影響到語音質量的好壞，在漢語系統中，只有/m/、/n/、/ng/三個鼻音需要鼻腔共鳴，自然的言語聲要求適度的鼻腔共鳴。

鼻腔共鳴功能障礙主要包括鼻音功能亢進和鼻音功能低下，其中鼻音功能亢進是最常見的，指在發元音和非鼻音的輔音時，有過量的鼻音；鼻音功能低下是指發/m/、/n/、/ng/三個鼻音時，缺乏應有的鼻腔共鳴音，而一些元音甚至輔音的發音也有不同程度的扭曲。鼻腔共鳴障礙依據病因可分為器質性與功能性兩類，鼻音功能亢進主要是由于鼻咽腔的異常開放所致，可能存在一些器質性病變，如：軟腭短小、腭裂或者腭肌張力低下等；鼻音功能低下多數是由器質性病因引起，如：腺樣體增生、扁桃體肥大、鼻息肉等，這些增生組織阻礙了氣流傳遞至鼻腔，導致鼻音功能低下。如果存在這些器質性病因，應首先接受耳鼻喉科或口腔科相應的手術治療；對于功能性的鼻音功能異?；颊?，通過言語矯治，大多數可以得到緩解。

鼻腔共鳴功能障礙的評估包括主觀評估和客觀評估。主觀評估即聽覺感知評估，是通過專業言語治療師和患者本人的主觀感受來判斷言語狀況；主觀評估有很大局限性，它取決于檢查者的經驗及技巧，且較難區分微小差別，缺乏一定的科學性和客觀性，并且缺乏量化的方法?？陀^評估主要是根據計算機和語音信號處理技術對患者的言語聲進行測量和分析，提取相關的聲學特征指標，與正常的指標對比，從而判斷是否存在鼻腔共鳴障礙，使言語功能的評估工作更加科學、客觀、可靠。目前較廣泛采用的聲學特征指標為鼻音率 (nasalance score)[1]，它能夠反映鼻音成分的多少，在鼻腔共鳴功能的客觀評估中起著重要的作用。本文對鼻音率臨床應用的國內外研究現狀進行綜述。

1 鼻音率的定義

新西蘭著名的言語語言病理學家Fletcher將鼻音率定義為：通過分別測量鼻腔和口腔的聲能水平計算鼻腔能量的比例，從而檢測鼻咽閉合的能力，評估鼻腔共鳴功能[2]，即鼻音率為鼻腔聲能(n)與鼻腔聲能(n)、口腔聲能(o)之和的比值；用于標定特定的言語材料中包含鼻音成分的百分比，其計算公式為：鼻音率=n/(n+o)×100%?？梢杂闷骄且袈?mean nasalance scores，MNS)、最大鼻音率(maximum nasalance scores)、最小鼻音率(minimum nasalance scores)等幾個指標表示，因平均鼻音率能較客觀地反映測試材料中包含鼻音成分的多少，故目前主要使用MNS來描述鼻音率。

2 測試原理

Fletcher(1972)設計了Tonar Ⅱ儀，次年與Bishop(1973)二人共同設計并開發了鼻流計(Nasometer)，1976年美國Kay公司生產Nasometer Ⅰ型鼻流計開始應用于鼻音率的測量；現行使用的Nasometer Ⅱ型鼻流計是在最初版本Nasometer的基礎上發展的最新軟硬件版本。鼻流計利用兩個相互隔離的麥克風分別收集發音時鼻腔和口腔傳出的聲能，經過一定裝置過濾以及聲能、電能轉換后，進而將電信號輸入計算機，由計算機相關程序進行資料收集整理及分析處理，并以鼻音率顯示出檢測曲線和統計有關指標(如平均值、最大值、最小值等)，并將所有資料儲存或輸出[3]。

3 測試方法

3.1測試材料 Fletcher在1978年就推薦使用三段英語標準句對鼻音率進行測量[4]，其中包括非鼻音句(zoo passage)、鼻音句(nasal passage，含35%的鼻音)和口鼻音句(rainbow passage，含11%的鼻音)，各語句均有其側重的檢查目的。非鼻音句用以評估受試者腭咽閉合情況，主要用于檢測鼻音功能亢進；口鼻音句接近于日常對話的音素成分，是檢測鼻音率程度較常用的語句；鼻音句特點是大量的鼻音存在，用以評價鼻音過低的發生；上述三段語句是英語體系國家進行鼻音率測試時公認的測試材料。1996年，Watterson等[5]為了適合兒童測試，分別創設了與zoo passage和rainbow passage相對應的兩篇英語短文：turtle passage和mouse passage。不同國家地區的學者結合當地的語言特點，參照Fletcher的設計原則設計了測試語句。對于國人來講，能流利朗讀英文者很少，使測試受到極大的限制；并且漢語語言為獨特的語音體系，英文測試材料的參考價值不大。樂建新等[3]與語言學家合作，并經過反復調試試用，確定如下段落作為檢測的標準發音內容：“知識寶貴得有如機體血液。機體缺少了血液就要衰弱，如果缺少知識，思維就會枯竭” (非鼻音句，鼻輔音為0%)、 “托爾斯泰說：‘理想是指路明燈，沒有理想，就沒有堅定的方向，而沒有方向，就沒有生活?！?口鼻音句，鼻輔音為16.7%)、“密密麻麻、慢慢騰騰”(鼻音句，鼻輔音為62.5%)。2006年黃昭鳴與杜曉新主編的《言語障礙的評估與矯治》中為普通話鼻音率的評估提供了測試材料，分別為：“我和爸爸吃西瓜”(非鼻音句，鼻輔音為0%)、“我和媽媽喝牛奶”(口鼻音句，鼻輔音為57%，接近于日常對話的音素成分)、“媽媽、妹妹和奶奶喝牛奶”(鼻音句，鼻輔音為80%，特點是大量的鼻輔音存在)[6]。Kim 等[7,8]對成人鼻音率的測試材料進行了改編，并與以往的測試材料對比，驗證了新測試材料的效度，還編制了學齡兒童測試材料。

當然由于每種語言或方言體系不同，同樣測試材料含鼻音的情況也不同，因此每種語言或方言都有自己獨特的MNS，不同語系的測試材料也不相同。

3.2鼻言率測試方法 鼻流計安裝在離周圍墻壁>90 cm的房間中，以避免回聲影響。測試在室溫下進行，背景噪聲≤40 dB A。測試前，按照操作指南要求，對鼻流計進行校準；測試時，測試對象取端坐位，戴上頭套，將隔音板(連接頭套裝置，將上下麥克風分隔開)置于上唇與前鼻孔之間，垂直面部額狀面，并使上下麥克風位于面部正中線處；拉緊固定帶、調整兩側旋鈕將頭套固定，使其適合受試者的尺寸，并且使隔音板緊貼皮膚，阻止氣流通過(圖1)[3]；然后啟動計算機，選用鼻流計程序，將測試的內容調入屏幕中。要求測試對象用平時說話的音調和響度朗讀測試材料，錄音過程中，如果出現錯誤則重新錄音。

4 影響鼻音率測試的因素

雖然鼻流計測量鼻音率成為客觀評價鼻腔共鳴功能的有效方法，但在實際應用中不同研究測得的鼻音率所受到的影響因素較多，國外很多學者對此進行了重復測試的可靠性研究。

4.1頭套位置 鼻流計進行鼻音率數據采集時，按照操作指南要求，隔音板應置于上唇與前鼻孔之間，垂直面部額狀面，并使上下麥克風位于面部正中線處。此后的研究均是嚴格參照此標準要求進行的。

4.2麥克風的敏感性 Zajac等[9]采用以25 Hz遞增的方式從105 Hz到330 Hz向鼻流計發出遞增信號，檢測麥克風的敏感性，認為鼻音率的變化可能由于麥克風的敏感性不匹配所造成，因此建議測試前應先檢測鼻流計麥克風以確保其敏感性。

4.3重復測量的可靠性 Scarsellone等[10]研究了20例佩戴義齒者在佩戴全口義齒與不佩戴義齒兩種情況下，同一時間連續測量3次鼻音率，發現3次結果的最大影響因素是義齒佩戴與否和語音樣本的變化，而并非測量次數；Glidersleeve-Neumann等[11]發現5個個體重復測量鼻音率平均差別為1.28%；此外，Nichols[12]研究發現樣本的語音長度減少時，測量的穩定性也隨之降低，同時指出如果包含個體數目較多時，整體的平均值是可靠的，但是個體的評價并不可靠。

研究提示嚴格按照操作指南要求放置鼻流計頭套的位置，注意定期測試麥克風以降低其敏感性對鼻音率的影響，均可保證鼻音率測量的可靠性。同時諸多研究也表明在同一時間多次測量鼻音率結果變化范圍在3～5個百分點之內，也是可靠的。但是不同時間鼻音率重復測量的可靠性少有研究。

5 不同性別、年齡、地區研究對象的鼻音率測試特點

關于鼻音率的性別差異，不同學者的觀點不同。有的認為男女喉解剖尺寸不同造成不同的生理結構使女性的平均鼻音率更高[13]。Van Lierde等[14]和Mishima等[15]認為口鼻音段和鼻音段MNS有顯著的性別差異，女性大于男性，而在非鼻音段無顯著差異，研究中指出女性呼吸較強且鼻腔截面積較大，后者可引起鼻腔產生更多被鼻流計接收的聲能，故在鼻腔共鳴中女性比男性的鼻通氣量更高。Kim等[7]則發現無論是鼻腔測試句、口腔測試句還是口鼻腔測試句，女性的鼻音率均比男性高。而Fletcher[4]則認為正常男性讀nasal passage段落時與女性相比，有著更高的鼻音率。國內魏霜等[16]和丹靜靜等[17]的研究結果顯示，成人平均鼻流量值幾乎無性別差異。

與性別差異的觀點類似，不同學者對鼻音率的年齡差異的觀點也不盡相同。Leeper等(1992)認為年齡大者比年齡小者鼻音率高；Hirschberg等[18]對30例5～7歲兒童和45例20～25歲的成人進行了鼻音率的測量，無論鼻音句、口鼻音句及非鼻音句，成人鼻音率都比兒童高，差異有統計學意義。而Santos等[19]則認為年齡小者比年齡大者鼻音率高；Saber-Moghadam等[1]測試了4～11歲波斯語兒童正常的MNS，指出兒童的鼻音率在年齡方面沒有差異，提示鼻音率不會隨著年齡的變化而變化。出現這種情況，主要考慮腭咽腔的生理變化與年齡相關，同時與言語機制的結構也是相關的;老年人腭咽部肌肉較松弛也可能是引起其鼻音率較高的原因之一，因為它直接影響腭咽腔的關閉功能，導致通過鼻腔和/或口腔聲能的改變。但Hoit等[20]研究發現正常的年齡增長過程中，腭咽腔的閉合程度并沒有發生改變，隨著衰老，口腔粘膜的上皮細胞數目減少，粘膜和粘膜下層變薄以及軟腭內的肌纖維開始萎縮，致口腔內軟組織的張力下降，使聲能更易從口腔傳至鼻腔，雖然腭咽閉合是完好的。

國外學者對于MNS與語言、方言及測試材料的相關性基本上達成了共識，一致認為不同地區語言、方言及測試材料之間的鼻音率是不同的。Mayo 等[21]研究顯示美國白人鼻音句的鼻音率要高于非裔美國人。 Maturo等[22]發現在圣保羅和米納斯吉拉斯州的成年人中，巴西葡萄牙語方言者的鼻音率差異顯著。Kim等[23]的研究顯示我國北京、重慶、廣州、上海四個地區的非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的鼻音率均存在顯著差異。

6 鼻音率的臨床應用

臨床上通過測量正常人群的MNS，并以此為標準區分異常人群，從而達到診斷和評估鼻腔共鳴功能的目的，并能夠探索鼻音率的一般規律及特征，為言語病理學研究及言語矯治效果的評價提供臨床參考指標。

國外許多學者相繼測量了各自國家和地區人群的MNS，并將其廣泛應用于鼻腔共鳴障礙的診斷和治療。Lee等[24]采用非鼻音句、鼻音句和口鼻音句對60例母語為英語的成人進行了MNS測試，非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的MNS分別為11.5%±2.9%、29.6%±5.0%、47.6%±6.6%。EI-Kassabi等[25]采用阿拉伯語測試材料對144例沙特成人進行了MNS測試，非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的MNS分別為11.17%±5.31%、22.06%±6.93%、49.70%±8.95%。Saber-Moghadam等[1]則測試了96例4～11歲波斯語兒童MNS正常值，非鼻音句、鼻音句的MNS分別為13.48%±6.33%、51.31%±6.33%，并指出兒童的鼻音率在性別和年齡方面沒有差異。亞洲國家中泰國、日本和韓國也有相關研究[26～28]，其中Park等[28]采用韓語測試材料對108例成人及108例兒童進行了MNS測試，發現成人非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的MNS分別為11.94%±4.21%、34.73%±4.79%、62.02%±5.67%，兒童非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的MNS分別為11.44%±3.07%、33.35%±4.90%、65.43%±6.02%。這些學者用Nasometer進行的相關研究證明鼻音率具有區分正常鼻腔共鳴和鼻音功能異常的敏感度和特異性，如：開放性鼻音患者的非鼻音句MNS測試值較正常值明顯增高，其曲線表現為高平曲線；閉塞性鼻音患者的鼻音句MNS測試值明顯低于正常者，表現為低平曲線。

與上述國外眾多研究相比，國內此方面研究較少。香港大學Whitehill[29]對說廣東話的141例正常女性的鼻音率進行了測量(采用英語體系測試材料)，測試結果與其他國家相似，且建立了其正常女性鼻音率參考值范圍。臺灣的江榮山等[30]用11個普通話字句作為言語測試句，對106例患者鼻腔共鳴功能進行評估，指出大多數慢性鼻塞患者的鼻音率低于正常人，鼻音測量法是一個較客觀評估鼻腔共鳴的方法。樂建新等[31]研究發現，正常成人鼻音率在一定的發聲內容下具有一定的正常范圍。丹靜靜等[17]通過對135例正常成人漢語普通話鼻音率的測試，制訂了正常參考值范圍，其中非鼻音句、口鼻音句、鼻音句的MNS分別為22.29%±5.21%、38.66%±6.25%、60.11%±6.99%。楊金珊等[32]通過分析廣東地區不同方言者的鼻音特點，指出廣州方言者鼻音率較其他方言者低下，而客家方言者鼻音率較其他方言者稍高。

鼻音率可在治療過程中進行即時視覺反饋及定期療效反饋，為患者的療效評估提供客觀依據；還可用來比較不同治療方案的效果或者檢測各種頜面部手術對鼻音的影響程度并評估其療效，如：唇腭裂、腭咽閉合不全、言語失調等疾病對鼻音的影響；喉癌、鼻竇炎、鼻息肉相關手術及腭咽成形術等術后鼻音的改變，以及功能性鼻音障礙的輔助診療等。

通過檢測患者發聲時鼻音程度，即客觀評估鼻腔共鳴功能，可間接說明腭咽閉合情況。Rah等[33]采用鼻流計檢測軟腭缺損患者的發音情況，提示此類患者的語音障礙主要表現為鼻音過高。Glidersleeve-Neumann等[11]研究發現腭裂患者修補術后即使恢復正常的腭咽閉合功能也無法完全徹底消除鼻音過高，考慮原因可能是由于腭部瘢痕組織等繼發的結構異常影響了聲音的傳遞。同時諸多學者認為鼻流計比傳統方法簡便易行、準確可靠、侵襲性小，能夠有效評價鼻音過高。

Soneghet等[34]對40例明確診斷為慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內鏡手術前后的鼻音率進行檢測，結果顯示鼻音率在術后2天降低，但1個月后明顯提高。樂建新等[35]通過對慢性鼻竇炎、鼻息肉患者鼻內鏡手術前后鼻音率的對比研究，發現術后1個月時，Ⅱ型2期、Ⅱ型3期、Ⅲ型慢性鼻竇炎患者鼻音率明顯改善，但是仍低于正常人。Hong等[36]應用鼻流計評價鼻息肉患者的鼻音情況，發現其鼻音率明顯低于正常人，行鼻內鏡手術后，其鼻音功能可恢復到正常水平，由此，Hong認為鼻音率測量可作為評價是否存在鼻道阻塞的輔助方法。

綜上所述，鼻音率能夠對鼻腔共鳴功能進行全面客觀的評估，其檢測方法簡便、無創、無痛，逐漸被推廣應用。而我國在鼻音率研究方面遠落后于國外，迫切需要大樣本制訂普通話鼻音率正常參考值范圍，對于年齡、性別、方言等與鼻音率的關系以及鼻流計重復測試的一致性問題有待于進一步研究探討。