單側突發耳鳴伴擴展高頻聽力下降一例*

劉媛媛 王媛 曹春婷

1 北京市普仁醫院耳鼻咽喉科(北京 100062)

耳鳴和聽力下降均為常見的耳科癥狀，且病因及發生機制復雜[1]，聽力學檢查有助于發掘其病因并作出臨床診斷[2]。然而耳鳴與聽力下降的關系尚不明確，并存在不同的專家意見。對于耳鳴和聽力下降的規范性臨床思路，目前臨床診療主要借鑒國外發布的相關診療規范/指南[2～6]，耳鳴的檢查以基礎聽力學檢查和耳鳴匹配(響度和音調匹配)為主要方法，并分析其感覺閾，可輔以耳鳴殘余抑制和耳鳴視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[7]。目前國內外尚未見有關急性發作耳鳴伴擴展高頻聽力下降的相關報道，本文對1例以持續性高調耳鳴1天為主訴、伴隱匿的擴展高頻(extended high frequency, EHF)聽力下降的青年男性患者的診療經過進行報告，以期為臨床診療工作提供思路和借鑒。

1 病例資料

患者，男，21歲，因右耳耳鳴1天就診，患者無明顯誘因出現右耳持續性高調耳鳴1天，自覺無聽力下降，無耳悶堵感，無眩暈，休息后無緩解；既往身體健康，無噪聲接觸史，無用藥史，無吸煙、酗酒、熬夜等不良生活史。耳科檢查：雙側外耳道通暢，鼓膜完整、標志清晰。聽力學檢查：①聲導抗測試：226 Hz探測音鼓室導抗圖[8]右耳As型、左耳A型；②純音測聽：雙耳0.25～8 kHz聽閾在正常范圍內(均≤20 dB HL)，但右耳8 kHz純音聽閾較同側相鄰頻率(右側，4 kHz)、對側相同頻率(左側，8 kHz)閾值略升高(圖1)；③畸變產物耳聲發射(DPOAE)：雙耳DPOAE均引出，但右耳8 kHz幅值較同側相鄰頻率(右側，4 kHz)、對側相同頻率(左側，8 kHz)幅值下降(圖2)；④擴展高頻測聽(extended high frequency audiometry，EHF)：左耳擴展高頻聽力未見異常，右耳9、10、11.2、12.5、14和16 kHz擴展高頻聽閾較左耳分別升高30、50、55、60、35、30 dB SPL(圖3)；⑤耳鳴心理聲學測試及VAS評分：患者耳鳴嚴重(VAS評分9分)，音調高，門診環境中耳鳴明顯，未配合完成耳鳴響度匹配；患者初診及治療后1、2、4、12周復診的耳鳴匹配、耳鳴VAS評分見表1。顳骨高分辨率CT檢查雙側未見異常。診斷：右耳鳴，擴展高頻聽力下降。治療：銀杏葉片19.2 mg，3次/日，口服2周；甲鈷胺片500 μg，3次/日，口服2周；醋酸潑尼松片60 mg，1次/日，晨起頓服5日。

治療1周后復診：患者述耳鳴響度減輕(VAS評分7分)，呈間斷性(表1)；右耳EHF受損頻率(9、10、11.2、12.5、14、16 kHz)聽閾平均下降19.2 dB(圖3)；DPOAE檢測右耳8 kHz幅值(圖4)較初診(圖2a)明顯提高。治療2周后復診：患者述耳鳴響度明顯減輕(VAS評分5分)，呈間斷性，發生頻率較前降低，門診環境中可察覺(表1)；右耳擴展高頻受損頻率聽閾較初診時平均下降36.5 dB(圖3)。治療4周后復診：患者述耳鳴響度很低(VAS評分2分)，發生頻率低，僅下午出現，安靜環境中可察覺；右耳EHF受損頻率聽閾較初診時平均下降35.8 dB(圖3)。治療12周后復診：患者述耳鳴響度很低(VAS評分1分)，隔聲室環境中可察覺，日常環境中不明顯(表1)；除16 kHz外，右耳EHF聽閾均達到健側水平(圖3)。受新冠疫情影響，未能定期復診，治療48周后復診：右耳EHF聽閾穩定；耳鳴出現頻率很低，日常生活環境中難以察覺。

表1 初診及治療后不同復診時間右耳耳鳴匹配結果與耳鳴VAS評分

2 討論

已有耳鳴診療指南主要適用于6個月以上的慢性耳鳴[3～6]，尚缺乏急性耳鳴的統一治療意見；綜合耳鳴診療指南和聽力學診療規范[2]建議：對以耳鳴或聽力下降為主訴的患者(不論側別、持續時間或聽力水平)均應進行常規聽力學檢查(純音測聽、聲導抗和言語測聽)，并根據臨床需要進一步完善檢查(如耳聲發射、聽性腦干反應、耳蝸電圖、影像學檢查等)，并建議對患者耳鳴的音調和響度進行匹配；對特殊情況應進一步評估，如：對單側耳鳴和/或不對稱聽力損失者行聽性腦干反應和/或磁共振成像(MRI)檢查；對言語頻率聽力正常的耳鳴者進行高頻聽力測試；以及對耳鳴的嚴重程度和療效進行評估。

本例患者主訴為突發的持續性高調耳鳴，經聲導抗、純音測聽和DPOAE檢查，雖受測頻率未見明顯異常，但其8 kHz純音聽閾升高、DPOAE幅值下降，提示8 kHz及以上頻率可能存在聽力下降，故進行了EHF測試，結果顯示右耳9、10、11.2、12.5、14和16 kHz聽閾較左耳明顯升高；因而明確診斷為右耳擴展高頻力聽力下降，給予相應治療，療效明顯?；仡櫛纠颊叩呐R床診療過程，推測其可能存在耳蝸毛細胞的實質性損傷，臨床癥狀表現為高調耳鳴和擴展高頻聽力下降，因擴展高頻聽力對日常言語交流的貢獻較小，其聽力下降不易察覺，甚至常規純音測聽可無明顯異常，故僅以高調耳鳴為主拆。因此，應充分了解常規純音測聽的測試頻寬局限在0.25～8 kHz，而人耳的可聽頻率范圍為0.02～20 kHz。

本例突發高調耳鳴伴擴展高頻聽力下降患者，因其自身局限性和診療技術條件的限制，診療過程存在一定的不足和的爭議：①采用VAS方法評價耳鳴的主觀響度，臨床使用簡便快捷，可用于療效評估，但可能非國際通用方法；②擴展高頻測聽尚無公認標準的正常值，測試結果需根據耳機校準值進行轉換，限制其應用于臨床；③采用內耳MRI進行鑒別診斷，其提示作用可能更好；④急性耳鳴可能存在一定自愈性。

回顧本病例，對臨床診療工作仍有積極的提示作用：①對近期突發的單側耳鳴患者行全面的聽力學檢查，有助于發現隱匿的臨床癥狀，如：聽力下降；②對缺乏基線聽力數據的患者，可將患耳的相鄰頻率、對側耳的相同頻率數據作參考；③常規聽力檢查對擴展高頻聽力下降有一定提示作用，聽力學檢查結果的判讀應精確到單一頻率閾值或幅值；④應明確常規聽力檢查的局限性，聽力下降可能發生在純音測聽未覆蓋的擴展高頻區，故應盡可能全面評估患者的聽力水平；⑤采用藥物治療急性耳鳴[6]，對急性發作并伴擴展高頻聽力下降者有積極療效。目前尚缺乏急性耳鳴伴擴展高頻聽力下降的文獻報道，考慮與擴展高頻測聽臨床應用受限有關，需進一步積累病例以總結其診斷、治療方法及療效，并探討擴展高頻聽力損失者除耳鳴癥狀外，是否對言語識別有潛在的影響，進一步分析其可能的發病機制。