早期腸內營養干預對老年COPD患者營養狀態和免疫功能的影響

段云卉 賈凱 宋新 王忠 王融 田景豐

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院營養科，北京 100020)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種臨床表現為持續氣流受阻的肺部疾病，由于該病對肺功能有較大的損傷，因此會對患者的勞動能力及生活質量造成極大的影響〔1〕。COPD作為一種消耗性疾病，尤其是老年患者更容易伴隨不同程度的營養不良及電解質紊亂〔2〕。有研究報道COPD患者營養不良的發生率在10%～45%，而住院患者的發生率在30%～60%〔3〕。營養不良不僅會導致患者免疫力降低，同時還會降低呼吸肌肌力和耐力，導致COPD急性發作而加速病情惡性發展〔4〕。隨著營養藥物的開發及給藥方式的發展，腸內營養(EN)作為一種無創營養支持方式，能夠顯著改善患者營養狀況、免疫功能及人體成分變化〔5〕，但目前早期EN(EEN)用于老年COPD伴營養風險的研究鮮少報道。本研究旨在探討EEN干預對老年COPD患者營養狀況、腸道耐受性、免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院2019年1～12月收治的經營養風險篩查2002(NRS2002)評分篩查的76例存在營養風險的老年穩定期COPD患者按隨機數表法分為觀察組和對照組，每組38例。對照組男30例，女8例；年齡65～82歲，平均(74.9±3.6)歲；病程2～8年，平均(5.0±1.3)年；吸煙史28例，煙齡5～10年6例，11～20年18例，20年以上4例。對照組男32例，女6例；年齡65～83歲，平均(75.2±3.3)歲；病程2～9年，平均(5.5±1.5)年；吸煙史30例，煙齡5～10年7例，11～20年18例，20年以上5例。兩組基線資料比較無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合COPD的診斷標準〔6〕，并經影像學檢查確診；②年齡≥65歲；③處于病情穩定期；④經NRS2002〔7〕評分篩查≥3分；⑤對本研究知情并簽署同意書，依從性高，愿意配合相關治療。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎功能不全者；②合并精神疾病，無法正常語言交流者；③合并氣胸、肋骨骨折、原發性肺間質纖維化病者；④不具備獨立行走能力完成6 min步行試驗(6MWT)；⑤合并惡性腫瘤；⑥依從性差，中途退出研究者。

1.3治療方法 兩組均接受戒煙、支氣管擴張劑、吸入糖皮質激素、祛痰藥、氧療、肺康復訓練等基礎治療，并在營養干預前由經培訓的營養師以面談的形式給患者及家屬介紹加強營養的重要性及全天三大營養素的供能比例，提高患者的營養支持的依從性。對照組按照少量多餐的原則，以碳水化合物、蛋白質、脂肪構成比5∶2∶3的形式在每日3餐的基礎上增加1～2餐，平時多喝水。觀察組在每日三餐的基礎上給予腸內營養粉劑〔安素，美國雅培制藥有限公司，進口藥品注冊標準JX20020340，規格400 g/桶〕加餐，每次6勺(約55.8 g)溶溫水至250 ml(規格1 kCal/ml)，據患者三餐進食情況，每天服用2～3次，兩餐之間加餐服用(如上午10點，下午3點，睡前)，保證患者攝入熱量在25～30 kCal/(kg·d)。營養支持持續2 w。

1.4觀察指標 (1)治療前、后分別取空腹靜脈血，離心后取血清，利用日立7080全自動生化分析測定患者血清中白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(Tf)；(2)治療前后測量體重指數(BMI)、上臂圍(MAC)、上臂肌圍(MAMC)、三頭肌皮褶厚度(TSF)；(3)治療前、后采用MNA-SF量表〔8〕評估患者營養狀況，量表共包括食量、體重、活動能力、應激狀況、精神心理、BMI/小腿圍6項，共計14分，0～7分為營養不良，8～11分表示存在影響不良風險，12～14分表示營養狀況良好；(4)取治療前、后患者的空腹靜脈血4 ml，檢測免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM及T淋巴細胞亞群中CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平；(5)記錄觀察組營養支持過程中觀惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等胃腸道不良反應。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1治療前后營養狀況比較 治療前兩組ALB、PA、Tf、MNA-SF量表評分比較無統計學差異(P>0.05)，治療后兩組ALB、PA、Tf、MNA-SF量表評分均明顯升高，且觀察組較同期對照組升高更顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后營養狀況比較

2.2治療前后人體成分比較 治療前兩組BMI、MAC、MAMC、TSF比較無統計學差異(P>0.05)，治療后兩組BMI顯著升高，且觀察組BMI較同期對照組升高更顯著(P<0.05)，而MAC、MAMC、TSF則無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后人體成分比較

2.3治療前后淋巴細胞亞群水平變化比較 治療前兩組淋巴細胞亞群水平比較無統計學差異(P>0.05)；治療后兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+顯著升高，且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較同期對照組升高更顯著(P<0.05)，而CD8+比較無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后淋巴細胞亞群水平比較

2.4治療前后Ig水平比較 治療前兩組Ig水平比較無統計學差異(P>0.05)；治療后兩組IgA、IgG、IgM顯著升高，且觀察組IgA、IgG、IgM較同期對照組升高更顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后Ig水平比較

2.5ENN期間胃腸道不良反應發生情況 治療后觀察組有1例出現輕度腹瀉，未出現腹脹、惡心、嘔吐等其他不良反應。

3 討 論

營養不良是COPD患者較為常見的并發癥，尤其是老年患者，自身腸胃消化功能的減退再加上呼吸困難導致食欲下降，導致食物攝入不足、消化吸收功能障礙，蛋白質合成也受到抑制，影響機體的營養狀況〔9，10〕。相關研究表示，營養不良能夠改變COPD患者的肺及胸壁結構，使得膈肌及肋肌等呼吸肌萎縮，導致呼吸困難及日?；顒铀浇档汀?1〕。Chambaneau等〔12〕研究表示COPD患者呼吸功能的損傷與患者營養狀態呈正相關，并且COPD合并營養不良患者急性加重入院的次數及病死率均明顯增加，因此對老年COPD患者進行營養不良風險篩查，并對有營養不良風險的患者進行營養管理有利于控制患者病情，提高預后效果。目前臨床上使用較多的營養風險篩查工具有NRS2002、MNA和營養不良通用篩查工具(MUST)等〔13〕。

EEN使用的腸內營養混懸液不僅能夠保證熱卡的攝入，還保證了電解質、維生素及微量元素的攝入〔14〕。老年COPD患者病程較長，且日常缺乏運動鍛煉，在EEN支持下患者的碳水化合物、蛋白質、脂肪、微量元素的攝入量大大提高，能夠促進呼吸肌功能恢復〔15〕，而常規營養干預方式，是在每日三餐的基礎上按照一定的三大營養物質比例來增加食物攝入，但老年患者消化吸收功能衰退，因此營養攝入改善情況比不上EEN。溫燕等〔16〕研究表示老年重癥COPD患者存在嚴重的腸黏膜屏障功能受損，主要是因為COPD引起的嚴重缺氧及肝臟及胃腸道淤血水腫，使腸黏膜屏障通透性增加，引起腸道內細菌及內毒素的移位，導致持續異常的炎癥反應〔17，18〕。EEN作為最符合胃腸生理功能的營養支持方式，能夠維持腸黏膜屏障功能，為腸黏膜免疫細胞提供足夠的營養基質，激活腸道神經內分泌免疫軸，來維持腸黏膜免疫及全身免疫功能〔19〕。本文提示EEN能夠提高患者細胞免疫功能及體液免疫，并且這種免疫功能的提高不僅與營養狀況的改善有關，還可能與腸黏膜免疫功能的增強有關，若患者早期不能有效進行營養支持，不僅減弱患者的免疫功能，而且影響原發疾病的治療效果和預后。

綜上所述，對于老年COPD伴營養不良患者采取EEN支持，能夠幫助改善患者的營養狀態，糾正免疫紊亂狀態，促進免疫功能的恢復，有利于患者康復，從而提高生活質量。雖然EEN支持會出現腹瀉的不良反應，但通過控制EEN的量，由少及多，能夠避免腹瀉等胃腸道不良反應的發生。