經顱彩色多普勒超聲對缺血性腦卒中的診斷價值

姜紫薇，李亞夢,韓 柳，李玲玲，孫丹丹 (吉林醫藥學院臨床醫學部，吉林 吉林 132013)

我國缺血性腦卒中發病率、致殘率、病死率及復發率呈現逐年升高趨勢[1]。2016年全球疾病負擔研究數據顯示，中國缺血性腦卒中患病率為1 762.77/10萬[2]。其病變主要是由于腦供血不足、腦動脈及腦的供血動脈如頸動脈和椎動脈狹窄或閉塞而導致的腦組織壞死。顱內動脈狹窄程度是缺血性腦血管病是否發病以及選擇治療方法、評估預后的主要依據，對于缺血性腦血管病患者或危險人群評估其動脈狹窄程度至關重要[3]。

臨床上常用的顱內血管的檢查方式主要包括：經顱彩色多普勒超聲(transcranial color code sonography,TCCS)、經顱多普勒超聲(transcranial Doppler,TCD)、計算機斷層血管造影(computed tomography angiography,CTA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)、血管造影(digital subtraction angiography,DSA)等。本文將系統介紹TCCS檢查的方法、意義，并通過與其他影像學檢查方法的對比，綜合評價TCCS對缺血性腦卒中的診斷價值。

1 TCCS檢查

TCCS能無創評價顱內血管血流動力學，其機制是使聲束經低頻探頭通過成人顱骨透聲窗來顯示顱內血管結構及實質[4]。雙側大腦半球腦實質的基本結構通過二維超聲顯示；血流方向及速度分布通過彩色多普勒成像觀察；血流頻譜、血流速度等血流動力學參數通過頻譜多普勒分支、分段檢測[5]。

TCCS檢查中最常使用的聲窗為顳窗。經顳骨嶙部進行橫斷面掃查，顯示腦中線結構，尋找Willis環的彩色血流圖像，觀察血管內徑和血流速度，然后以頻譜多普勒取樣測量血流速度、阻力指數、搏動指數等參數。Willis環使雙側頸內動脈系統和椎基底動脈系統聯通，是大腦動脈重要的側支循環，對顱內血流的平衡起著極為重要的作用[6]。通過顳窗可以檢查大腦中、大腦前、大腦后、前交通和后交通動脈的血流情況[7]。

患者顳窗部位顱骨過厚導致超聲束無法穿透，血流信號不易顯示時，頸內動脈的血供情況可通過眼窗檢查眼動脈和虹吸部各段的血流來反應，異常的血流信號更容易被發現。枕窗，椎動脈、基底動脈、小腦后下動脈的血流情況可通過枕骨大孔檢測。頸內動脈的顱外段可以通過頜下窗檢查。

TCCS對缺血性腦卒中相關的顱內動脈病變診斷的敏感性、特異性較高，特別是與頸動脈超聲聯合進行臨床診斷時，診斷的準確性會得到大幅度提升，在臨床中有著重要的診斷價值[8]。牟紅梅等[9]針對173例懷疑腦動脈狹窄及閉塞患者，以DSA為金標準，評價TCCS對腦動脈狹窄及閉塞診斷的準確性，研究結果顯示TCCS診斷腦動脈狹窄及閉塞與DSA診斷有著較高的一致性，但診斷的準確率易受顳窗透聲不良影響。周瑛華等[10]的研究證明TCCS可有效評價顱內段椎動脈狹窄的血流動力學變化，對顱內段椎動脈狹窄的診斷準確性高。對于顳窗顯影不佳的患者，可配合超聲造影劑，增強基底動脈及其分支的成像，特別是更為準確地檢出顱內狹窄閉塞性病變[11]。

2 TCD

顱內動脈的血流動力學參數可通過TCD利用多普勒效應來檢測，血流狀況則以血流速度的高低來評定，具有無創、無輻射、便攜、可實時監測等優點，從而在臨床中被廣泛應用。TCD檢查是否有異常主要是通過視覺的波形和聽覺的超聲信號反饋波來判斷，要求操作者技術嫻熟，需要通過掃描深度及多普勒頻譜確定血管類型，使探頭可以達到最佳深度與角度，從而得到更為準確的多普勒信號。

TCCS與TCD相比可以提供更多、更為系統的血流速度方面的信息，對于TCD不能識別的血管變異可以通過血管顯示及角度校正進行觀察和鑒別。鄒佳霖等[12]的研究結果顯示TCCS在沒有進行角度矯正的情況下，與TCD對血流速度測定的結果差異很小(0～10%)，而矯正后的精準度平均提高了20%，與真實值更加接近。同時TCCS能夠提供搏動指數、阻力指數等參數，更系統、更有意義。TCCS是目前諸多血流動力學測量方法中最準確的手段[12]。

3 DSA

DSA檢查技術是通過導管注入碘對比劑，形成血管影像，全面顯示患者的血管狹窄、斑塊、畸形等病變，反映腦血管血流情況。DSA擁有較高的空間分辨率，它既可以顯示腦血管的解剖結構，也可以反映小血管分支的結構、形態、位置關系、有無變異，對動脈瘤、血管狹窄、動靜脈畸形等有較高的診斷價值，并可以進行相應的治療，是腦血管疾病臨床診斷的金標準[13]。但是DSA檢查昂貴、時間長、對人體有傷害且輻射大，并且只能顯示血管管腔內的結構，無法準確顯示管壁病變、周圍組織病變及周圍關系[14]。多項研究證實[9,15-16]，經DSA檢查結果驗證，TCCS對顱內血管疾病的臨床診斷具有較高的檢出率、較好的準確性，同時可以提供多項具有參考價值的血流動力學參數，是對腦血管狹窄、閉塞、供血不足進行早期影像學篩查的合適手段。

4 MRA

MRA操作簡便、掃描時間短、安全、無輻射且不需要對比劑，可以任意角度旋轉，圖像能夠從各個方向和角度清晰地顯示血管病變，完整地顯示各段血管的分支、走行、形態[17]。缺點是空間分辨率低，對顱內動脈遠端細小分支顯示不良，而且無法顯示血管壁的鈣化情況[18]。與MRA的對比研究[19]顯示，TCCS對顱內動脈狹窄的診斷具有較高的特異性(90.1%)和敏感性(92.7%)。

5 CTA

CTA采用螺旋CT技術，廣泛應用于頭、頸、心臟、肺部、雙下肢等部位，操作簡單、掃描時間短，可以通過容積再現等方法，為臨床提供更加全面的資料，是腦血管疾病的首選檢查技術之一[20]。它有著可以進行任意方位旋轉這個最大的優勢，尋找最佳方位觀察血管的分布、走行及它們之間的關系。但CTA也有其局限性，比如價錢昂貴、X線輻射、對比劑給患者帶來的傷害等；在工作站進行后處理去骨時會將部分血管一起去除，導致診斷結果不準確。與CTA的對比研究[21]顯示TCCS對顱內動脈狹窄及側支循環開放的診斷與CTA存在較好的一致性，同時具有便捷、無創等優勢。

綜上，TCCS檢查無創、省時、價格低、可多次進行檢查，圖像的分辨率、清晰度高，檢查結果準確、可靠，同時還可提供多項具有參考價值的血流動力學參數，可作為早期缺血性腦血管疾病篩查的首選方法。同時，我們也必須認識到顳窗透聲不良時，TCCS診斷的準確率易受影響。當出現聲窗透聲不良的情況時，可行頸動脈彩超、超聲造影進行綜合判斷，必要時可結合DSA、CTA、MRI等影像學技術。