中醫藥治療多系統萎縮研究進展

韓藝夢 胡浩

(1.山東中醫藥大學,山東 濟南 251000；2.淄博市中醫醫院,山東 淄博 255300)

多系統萎縮(multiple system atrophy,MSA)是一組神經系統變性綜合征的統稱，表現為不同程度的自主神經功能障礙、小腦功能異常、帕金森綜合征和皮質脊髓束變性。有報道顯示，MSA的平均發病年齡為56～60歲[1]。受累男性和女性大致相等。其他研究報道男性比女性更常受累，男性是女性的2～9倍[2-3]。隨著生活水平的提升，對健康生活質量更為重視，對于MSA的早期發現也日益明確。MSA相關癥狀會限制患者自主活動，降低生活質量，具有起病緩慢、逐漸進展、治療復雜特點。西醫對于MSA的治療方法有限，且難以針對性治療，中醫治療成為緩解癥狀、提高療效的重要途徑。

1 多系統萎縮的西醫診治現狀

MSA病因的一種推測機制是異常α-突觸核蛋白通過功能連接網絡從神經元擴散至神經膠質，從而引起神經膠質和髓鞘功能障礙以及炎性級聯反應[4]。MSA的神經病理學特點是α-突觸核蛋白異常沉積在少突膠質細胞的胞質內，最終形成包涵體[5]。一些實驗性研究表明，異常α-突觸核蛋白聚集可能導致了MSA進展[6-7]。有學者認為α-突觸核蛋白免疫染色是MSA中包涵體病理改變的一個敏感標志[8]。MSA患者很少有家族史，考慮為散發性疾病，且尚無確定的環境危險因素，但相關數據很有限。MSA的主要臨床特征是運動不能-強直性帕金森綜合征、自主神經功能衰竭、小腦性共濟失調和錐體束征的不同組合，起病緩慢，逐漸進展。不論首發癥狀為何種神經系統癥狀，均會進展出現兩個或多個系統的神經癥候群。任何特征性運動或自主神經系統異常的初始臨床表現都標志著MSA發病[9]。MSA的運動表現為兩種臨床亞型，其中以帕金森綜合征為突出表現的MSA-P型(MSA parkinsonian,MSA-P)，以小腦共濟失調為突出表現的MSA-C型(MSA cerebellar,MSA-C)。MSA-P的運動特征是運動不能、運動徐緩、強直、姿勢不穩和或不規則急動性姿勢性震顫和動作性震顫。MSA-C的運動特征以小腦性功能障礙為主，表現為步態共濟失調、肢體共濟失調、共濟失調性構音障礙和小腦性眼動障礙。在2015年，Fanciulli A等提出MSA的主要特征是早期出現嚴重的自主神經功能衰竭[11]。歐洲一項大型MSA研究中發現，幾乎所有患者都存在有癥狀的自主神經功能障礙，泌尿系功能障礙(83%)和有癥狀的直立性低血壓(75%)發生率很高[10]。睡眠障礙是MSA常見癥狀之一，包括失眠、白天嗜睡、不寧腿綜合征、快速眼動睡眠行為障礙、睡眠呼吸障礙等[12]。有國外研究結果顯示，62%的MSA患者有睡眠相關呼吸障礙，包括喘鳴(38%)、阻塞性睡眠呼吸暫停(31%)[13]。國內有研究學者通過分析MSA患者的睡眠結構，發現MSA患者的睡眠結構紊亂，總體睡眠時間縮短、睡眠效率減低、Ⅱ期睡眠減少[14]。在認知功能方面，MSA患者中很少存在認知功能障礙，Hatakeyama M等通過分析MSA患者的認知功能障礙和額葉功能障礙以及快速進展性認知障礙的預測因子，結論表明總體的認知功能障礙損害可以通過疾病持續時間，疾病引起的總體殘疾和自主神經功能障礙來預測[15]。

西醫對于MSA尚無特異性治療方法，以對癥性治療為主。針對運動癥狀，MSA患者對于藥物治療反應較差，雖然部分MSA病人對左旋多巴反應性較差，且可能伴有明顯不良反應，但其40%～60%的有效率，仍被認為是抗帕金森綜合征的首選藥物[16]。左旋多巴可暫時緩解MSA患者癥狀，但不能使其長期獲益，提倡治療的個體化以提高治療[17]。軀體訓練、技能訓練和言語治療有助于MSA患者的支持治療。體位性低血壓治療首選非藥物治療，如彈力襪、高鹽飲食、夜間抬高床頭燈，無效可選用醋酸氟氫可的松作為自主神經功能障礙導致的慢性體位性低血壓的首選藥物。泌尿生殖系癥狀使用奧昔布寧、托特羅定能改善早期出現的逼尿肌痙攣癥狀，緩解部分尿頻、尿急、尿失禁情況。睡眠障礙方面，對于快速眼動睡眠行為障礙，可選用氯硝西泮、褪黑激素或三環類抗抑郁藥物治療[18]。由于目前對MSA并未有明確有效的病情改善或神經保護治療，國內外不斷開展處于研究中的治療。邱峰等[19]在原有“雞尾酒”治療的基礎上，加用丁苯酞2～3周，隨訪6個月發現病人行走跌倒、下肢運動失靈活性等癥狀改善，證實改良“雞尾酒”療法可在短時間內一定程度改善MSA病人部分臨床癥狀，但遠期療效有待臨床進一步觀察。梁作勇等[20]臨床研究發現高壓氧治療能有效緩解病人癥狀，減緩病情進一步惡化仍需要大量臨床研究，但部分臨床結果顯示，多系統萎縮患者經高壓氧輔助治療后，其治療效果良好，有助于改善患者的運動功能，使患者的生活質量提高，值得應用推廣。有國外研究顯示[21]，通過遞送自體骨髓間充質干細胞，密切跟蹤患者的臨床、實驗室和影像學監測，通過統一的MSA評分表評估的疾病進展率發現，對于早期MSA患者，鞘內注射是安全的，且在理論上可能具有神經保護作用。

2 中醫學對多系統萎縮的認識

多系統萎縮在中醫中無對應的病名，根據癥狀表現在中醫可歸為“眩暈”“顫證”“喑痱”“痿病”等范疇?！饵S帝內經》中許多論述與多系統萎縮的臨床癥狀相似，如《靈樞·海論》中“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，木無所視”，《素問·脈要精微論》中“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”。而明代張景岳在《景岳全書·雜證謨》則提出“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也”。明代王肯堂《證治準繩·雜病》曰：“顫，搖也；振，動也。筋脈約束不住而莫能任持?！薄镀嫘Я挤健わL門》中描述有“喑痱之狀，舌喑不能語，足廢不為用”，提出患者語聲不出，足廢不用可診斷為“喑痱”?？梢姽偶墨I諸多癥狀描述與現代醫學中MSA的臨床表現有相似之處，部分相關理論和治療方法沿襲至今，并有著持續的傳承和發展。病因病機方面，病位在腦，且與肝、脾、腎三臟關系密切?！夺t宗金鑒》中記述：“頭為諸陽之首，位居至高，內涵腦髓，腦為元神之府，以統全身者也?！蹦X的生理功能不能正常發揮，出現頭暈耳鳴，行走不穩；腦髓充盈，身體輕勁有力[22]。腎為先天之本，藏精生髓，腦為髓之海，《素問·逆調論》曰：“腎不生則髓不能滿?！蹦I陰不足，腦海失充，上下俱虛，則發眩暈。肝腎同源，腎陰虛不能上滋肝木，致肝陰虧虛，肝陰虛可下及腎陰，使腎陰不足，故兩臟陰液常同虧，不能上滋頭目，清竅失養。腎精不足，則髓海失充，神機失養，筋脈失榮，肢體失控，故見肢體震顫，或頭部搖動等臨床表現。腎陽虛，命門火衰，溫煦功能減退，可見陽痿、性欲減退。脾為后天之本，氣血生化之源，《素問·五臟生成篇》曰:“脾主運化水谷之精，以生養肌肉，故主肉?！薄短绞セ莘健吩?“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛流通，潤養身形，榮于肌肉也?！彼染⒅畾膺\行于三焦及血脈之中，起到充養五臟六腑、四肢百骸的作用，脾胃虧虛，精微不布，則肌肉失養、清陽不升?！鹅`樞·口問》曰:“中氣不足，溲便為之變?！敝薪蛊⑽柑撍?，氣機升運無力陷于下焦，導致膀胱氣化失常產生尿頻、尿急、尿失禁等癥狀[23]。

3 多系統萎縮的中醫療法

3.1辨證論治 裘昌林教授基于腎腦相濟理論將本病分為四型[24]：腎元虧虛型臨床最為常見，治以補益肝腎，填精益髓，方用地黃飲子加減；濕熱浸淫型，治以清熱利濕，通利筋脈，方用四妙散加減；陰虛內熱型，治擬滋補肝腎，育陰清熱，方用虎潛丸加減；腎陽虛衰型，治擬溫陽益腎，榮血養肌，方用右歸丸加減。陳霄等[25]將22例MSA患者分為四型辨證給藥：脾腎兩虛，痰濁內阻型，治以補脾益腎填髓，祛痰開竅，方用歸脾湯合半夏白術天麻湯；肝腎不足，痰瘀互阻型，治以補肝腎強筋骨，養血活血，化瘀祛痰，方用地黃飲子合通竅活血湯；心腎兩虛，痰瘀阻絡型，治以固腎攝心，益氣升陽，祛瘀化痰，方用右歸飲合炙甘草湯加減。治療后癥狀得到改善，以行走、心慌氣短、頭暈、視力及腰膝酸軟改善為主。辛冰峰[26]將36例MSA患者分五型論治，肝腎虧虛型，治以滋補肝腎，方選左歸丸、六味地黃丸；脾腎陽虛型，治以溫補脾腎，方選腎氣丸、右歸丸；氣血虧虛型，治以補益氣血、方選八珍湯；中氣虧虛型，治以補中益氣，方選補中益氣湯；氣虛血瘀型，治以行氣活血化瘀，方選補陽還五湯，均取得明顯療效。

3.2自擬方治療 王粟實等[27]以腎陽虛為核心證型，采用溫腎健腦經驗方治療MSA，并根據不同見證加減用藥，結果顯示中藥治療在半個月至1個月后開始逐漸顯效，在中藥治療12個月時，疾病嚴重程度無明顯進展，而在癥狀改善方面，溫腎健腦經驗方加減治療可以較有效控制MSA患者夜尿頻的病情進展，并對直立性低血壓或暈厥收效明顯。張沛然等[28]根據MSA以肝脾腎虧虛為主的證候特點，以補氣溫陽、滋腎益髓為主的“益髓湯”，聯合西藥開展對于65位MSA患者3個月以上的臨床療效觀察，結果顯示益髓湯為主的綜合方案對體位性低血壓等自主神經功能的改善具有明顯的療效，可明顯改善患者頭暈、暈厥、二便障礙，對軀體運動功能及語言功能障礙的癥狀有一定的改善作用，可明顯緩解患者下肢無力、腰酸腿冷、汗出異常、失眠夢囈等影響日常生活的不適癥狀，對提高MSA患者生存質量具有一定的意義。張波等[29]從“脾腎陽虛、氣血不足”角度以溫陽通脈方治療MSA，大大提高了患者的生活質量，延緩病程進展，減少并發癥的發生。

3.3針灸治療 張濱佳[30]以醒腦開竅針法合并芒針針刺治療為主，輔以藥物、溫灸等臨床治療MSA，發現醒腦開竅針法可確實改善患者的臨床癥狀，配合芒針治療可改善尿頻、排尿不暢等泌尿系統癥狀。張文麗等[31]采用精灸結合針刺治療MSA患者12例，從先天稟賦不足或年老久病引起五藏虧虛的角度出發，以精灸針刺主取肝腎經與督任脈穴。治療后，經統計對語言吞咽、排尿功能、腸道功能、步態等有改善作用。徐昭等[32]采用韓景獻教授獨創的枕三經排刺法，開展對15例多系統萎縮小腦型患者臨床觀察，結果顯示針刺治療可明顯降低MSA-C患者UMSARS和ICARS評分，并提高Berg評分，說明針刺對MSA-C患者對軀體運動功能、共濟失調及運動平衡等均有明顯改善作用，且作用安全，無明顯不良反應。

4 小結

隨著對多系統萎縮疾病認識的不斷深入，于2017制定的《多系統萎縮診斷標準專家共識》也更好地規范了國內臨床醫師對MSA的診斷和鑒別診斷[33]。但對于本病的治療仍是一項臨床難題，患者發病率相對較低，其癥狀多樣、病程日久，且缺乏統一的療效判定及診療規范。MSA的西醫治療手段有限，近年來中醫或中西醫結合治療MSA取得了許多進展，顯示有自身的優勢。從中醫學“整體觀念”和“辨證論治”出發，以改善患者癥狀、提高患者生存質量作為重點，結合病因病機、證候類型、治則治法，開具內服中藥，同時或配合針灸聯合治療多系統萎縮病。中醫藥治療多系統萎縮雖取得了較大進展，但還存在一些發展中的問題，如臨床醫師對本病的辨證分型存在差異，臨證思路各有不同，療效評價沒有統一評價；中醫臨床研究多限于個案報道與經驗總結，缺乏大規模、多中心臨床研究。針對目前中醫診療MSA存在的問題，需充分開發與挖掘中醫藥的獨特優勢，為防治MSA提供更為全面的思路與方法。