“惡血歸肝”理論及其在痛經中的應用*

付宏偉 耿連岐 宗振勇 劉西賢 張靜莎

(天津市濱海新區中醫醫院，天津 300451)

原發性痛經(Primary Dysmenorrhea，PD)又稱功能性痛經，是指女性生殖器官無明顯器質性改變，是由子宮肌過度收縮，小動脈血管收縮和組織缺氧引起的[1]。行經前后或月經期間出現的周期性癥狀，如下腹部疼痛、墜脹，惡心嘔吐，或腰骶痛，甚至劇烈疼痛而至暈厥，是婦科常見病、多發病，尤其多見于未婚青年女性。隨著當前社會生活節奏的加快，現代女性在工作學習生活中的精神壓力驟增，加之不合理的飲食起居習慣等多種因素的影響，導致痛經發病率逐年增高。在青少年女性中，PD的患病率很高，嚴重影響青少年女性的日常生活和生活質量[2-3]。

關于痛經的描述首見于張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“經水不利，少腹滿痛”。中醫學認為痛經病在沖任、胞宮，主要病因病機為情志抑郁，冒寒飲冷等導致氣血運行不暢，氣機阻滯，不通則痛或素體氣血虧虛，胞宮失養，不榮則痛?！杜R證指南醫案》曰：“女子陰類，陰性凝結，于怫郁，郁則氣滯，血亦滯?！迸泽w陰，陰性凝結易于怫郁，故女子素多抑郁。女性以血為本，情志抑郁，氣機不暢，肝失疏泄，肝氣郁結，氣滯血瘀，沖任閉阻，則致痛經?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖浻卸尾粦?，則抑拂其氣而疼生”；“婦人有經水忽來忽斷，時疼時止，寒熱往來者”是“肝氣不舒乎”。筆者認為，痛經以實證居多，臨床以肝郁氣滯血瘀較為多見。

1 中醫學對“惡血歸肝”理論的認識

“惡血”一詞最早見于《黃帝內經》?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“ 有所墮墜，惡血留內，若有所大怒，氣上而不下，積于脅下則傷肝?！薄端貑枴た姶陶摗吩唬骸叭擞兴鶋檳?，惡血留內，腹中脹滿，不得前后，先飲利藥?！薄端貑枴ふ{經論》曰：“視其血絡，刺出其血，無令惡血得入于經，以成其疾?！?這里的惡血，系指血運不暢，阻滯凝聚而阻于經脈或臟腑的血液，或溢于脈外積存于組織間隙的離經之血，是指體內運行失常的血液，包括凝滯內結之血與離經之血。此類瘀血亦可見于婦科疾病，若女性經期本應排泄而未排泄之血，亦可視為離經之血未能及時排出之瘀血。如《靈樞·水脹》曰：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉”?！皭貉獨w肝” 之論，首見于金·李杲《醫學發明》，其曰：“夫從高墜下，惡血留于內，不分十二經絡，圣人俱作風中肝經，留于脅下，以中風療之。血者皆之所主，惡血必歸于肝。不問何經之傷，必留于脅下，蓋肝主血故也?！?肝之所以主血，是因為肝有藏血、祛瘀血及生新血的功能。如《素問·五臟生成》云：“人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟，何者？ 肝主血海故也?！备斡匈A藏血液和調節血量的功能，人在靜息的生理狀態下血歸于肝?！端貑枴ち澆叵笳摗吩唬骸案握?，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣，其味酸，其色蒼，此為陽中之少陽，通于春氣?！?肝不但藏血，還能生血，以供機體運動的需要。惡血所屬必歸于肝，肝乃祛瘀生新之臟。氣行則血行，氣滯則血瘀，惡血留止，氣機不暢，肝失疏泄，復使惡血蓄而不行。

2 肝病致痛經的主要病因病機

肝臟是調節的樞紐，以保證機體氣血調和，陰陽平衡。肝臟在婦科疾病中起著重要作用。葉天士《臨證指南醫案》指出“女子以肝為先天”。女子以血為本，肝藏血，沖脈起于胞中而通于肝，與女子月經來潮密切相關。如《血證論·男女異同論》中言：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即是瘀血”“又肝者，體陰而用陽，主疏泄，且主藏血”，肝主藏血，其體為陰；肝氣疏泄，其用為陽。用陽必須靠體陰的滋養，才能發揮肝正常的生理作用，即藏血是疏泄的物質基礎，疏泄是藏血的功能表現。肝的疏泄和藏血功能正常，肝氣舒暢條達，氣血調和，沖任盈通，才能保證月經按時來潮，藏泄適度。因此，肝藏血充足，沖脈血液充盈，是月經來潮的重要保證。

在病理方面，所謂“肝為五臟六腑之賊”，無論是情志刺激，受涼飲冷及勞倦過度等外因，還是肝之調節失常，沖任氣血不暢等內因，均可導致肝失疏泄，肝氣郁滯，氣滯則血瘀，滯于胞宮而作痛。臨床癥見經前或經期少腹脹痛，脹甚于痛，按之不減，伴見胸脅乳房脹痛不適，脈弦。如《醫方易簡新編》云：“凡經水未來之先肚腹脹痛者，此乃血氣凝滯也”?！短ギa指南》云：“凡經水將行，腰脹腹痛者，此氣滯血實也?！庇秩缜逄迫荽ā堆C論》中說：“則以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢” 肝臟乃調氣理血之樞，惡血傷肝，肝失條達，氣機不利，則影響肝的疏泄功能。綜上可見，“惡血歸肝”，痛經不通則痛的主要病機是肝郁氣滯。

3 從肝論治痛經

痛經與肝病關系密切，以肝郁氣滯為基本病機。凡痛經有氣滯血瘀者，惡血傷肝宜治肝，應遵循《內經》“木郁達之”的原則，采用疏肝理氣、化瘀止痛法。古代各醫家對氣滯血瘀型痛經的治療方藥各有見解，如張景岳在《景岳全書·婦人規》云：“凡婦人經期有氣逆作痛，全滯而不虛也，須順其氣” 主要用失笑散治療；朱丹溪在《丹溪心法》提出了血瘀的病機：“經水將來作疼者，血實也”，主張用桃紅四物湯加香附、延胡索、木香、莪術治療；《圣濟總錄》論述月水來腹痛的病機為寒凝經脈，氣血不暢，因此“治法宜順血氣”；傅山在《傅青主女科》曰：“治法宜大泄肝中，然泄肝之火，而不解肝之郁，則熱之標可去，而熱之本未除也，其何能益！”中提出了疏肝泄熱的治療大法，用調肝湯、宣郁通經湯治療；嚴用和在《濟生方》中以延胡索方為基礎方進行治療。

現代醫家在傳統中醫理論基礎上，結合臨床實踐及現代科學的研究成果，對痛經做了大量研究。如莊惠琴[4]采用疏肝化瘀湯治療氣滯血瘀型原發性痛經效果顯著，觀察組的總有效率為87.2%，顯著高于對照組的 68.4%，可有效改善子宮動脈血流及血液流變學情況，不良反應發生率低，值得臨床推廣應用。馮海泉[5]運用小柴胡湯加減治療氣滯血瘀型原發性痛經患者，總有效率達94.44%。王翠霞[6]教授認為實證痛經以氣滯血瘀型多見，情志抑郁或動怒傷肝而致的氣滯血瘀日益成為痛經的主要病因病機，提出經前疏肝理氣，經期行氣活血、化瘀止痛為治則。使用膈下逐瘀湯對氣滯血瘀病因病機實者瀉之，尖者削之，使氣機通暢，瘀去痛止，則痛經證得愈。而最近一篇文章報道認為原發性痛經的病理生理學可能是環氧合酶途徑產生前列腺素，特別是前列腺素(PGs)增加的結果，其有效的經驗性治療是非甾體抗炎藥物和避孕激素治療[7]。中醫認為，痛經為病，以止痛治療為治標，未痛調理是治本，因而祛瘀莫貴于行氣，行氣莫貴于疏肝。在辨證用藥的基礎上，應該加用疏肝理氣藥如柴胡、青皮、香附、烏藥之屬疏肝解郁、活血行氣止痛；枳實苦降，理氣行滯，郁金、姜黃、川芎、延胡索、五靈脂行氣活血止痛；紅花、莪術、三七、五靈脂活血祛瘀止痛；當歸、白芍柔肝養陰，調護肝體，用以保護肝臟，先安未受邪之地。

痛經除了藥物治療外還可以配合針灸治療，《素問·針解》曰：“菀陳則除之者，去惡血也?！备鶕敖浢}所過，主治所及”，取足厥陰肝經上的腧穴，通過疏通經脈、調理氣血達到治病的目的。選用針刺調節臟腑功能，疏通經絡，或選用溫針或艾灸溫陽活血通絡，使有形之邪“惡血”散于無形之中。陳毅[8]研究發現，用刺絡放血腰骶部的方法結合針刺穴位太沖、關元、公孫、內關穴治療肝郁氣滯型痛經十分有效，刺絡放血法可以明顯改善患者的血液循環，針刺太沖穴主要起疏解肝郁、行氣止痛的作用。李剛[9]通過觀察飛經走氣針刺手法治療氣滯血瘀性原發性痛經，針刺取次髎、腰陽關、大腸俞、歸來、地機、三陰交、關元、血海、合谷、太沖、期門，施行飛經走氣針刺手法，治療3個療程后，總有效率95.96%。王瑤[10]發現對氣滯血瘀型痛，經患者在經前期給予關元、地機、三陰交、十七椎、次髎、合谷、太沖穴位埋線治療氣滯血瘀型痛經治愈率高于普通針刺。除了口服中藥和針灸，中醫治療痛經有多重療法，如中藥外敷、溫灸、拔罐、耳針、推拿等多種方法，療效確切、副作用小，值得推廣[11]。除了中醫傳統治療方法外，患者還需要加強預防為主的知識，經前應保持健康樂觀的情緒，經期注意保暖，少食生冷，避免涉水冒雨、涼水沐浴、久居寒濕之地等以防寒邪侵襲，避免劇烈運動及重體力勞動，應該勞逸結合，平素體質虛弱者應該加強鍛煉，增強體質，顧護正氣，以使整體氣血陰陽平和，則無痛經發作之苦。

4 結語

中醫理論認為肝臟功能的正常與否對女性婦科疾病的發生起著主導作用，尤其是肝主疏泄對原發性痛經的治療具有重要指導意義。如《醫碥》所言：“郁則不舒，則皆肝木之病矣”。從以上理論分析，經血是否正常，有賴肝主疏泄功能是否正常。故在治療上，對肝郁氣滯型痛經，中醫主要以疏肝理氣、活血化瘀為主要治療方法，許多醫家都是在疏肝理氣的基礎方上酌情配伍活血化瘀的藥物，針灸、中藥敷貼、耳穴壓豆等中醫傳統治療方法也起到很重要的作用。