超聲內鏡指導下對肝硬化并發食管靜脈曲張內鏡下治療的臨床療效及預后價值

石小靜 申軍華 牛紅梅 李云 蘇淼 劉斌 李志英

(邯鄲市第一醫院 1感染科，河北 邯鄲 056000；2胃鏡室；3超聲科；4邯鄲市中心醫院消化內科；5哈勵遜國際和平醫院消化內科；6華北理工大學附屬醫院消化內科；7九江學院附屬醫院消化內科)

食管靜脈曲張、胃底靜脈曲張和門脈高壓性胃病是肝硬化失代償期門脈高壓最常見繼發性改變。食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者最常見的并發癥之一，因其出血量大，病情危急，在很短時間內可出現休克，具有高發病率和病死率的特點〔1〕。目前藥物治療、內鏡下治療及外科手術治療是臨床上對于靜脈曲張破裂出血常用的治療方法。隨著近幾年內鏡治療的發展，已經成為治療食管靜脈曲張首選的方法。雖然內鏡下治療已取得較好療效，但在止血、再發出血率、曲張靜脈復發率及并發癥等方面各有差異〔2〕。超聲內鏡(EUS)是近年來發展的一項新技術，可以更好地對食管胃底靜脈及其周圍靜脈進行觀察研究，對診斷靜脈曲張具有良好的臨床價值〔3〕。本研究旨在探討超聲內鏡指導下對肝硬化并發食管靜脈曲張內鏡下治療的臨床療效及預后價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年6月于邯鄲市第一醫院收住院的肝硬化伴食管靜脈曲張患者185例，依據靜脈曲張程度和位置，分為食管靜脈曲張套扎術(EVL)組62例、食管靜脈曲張硬化治療(EVS)組55例和食管靜脈曲張套扎序貫硬化劑注射(EVLS)組68例。3組一般差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組基數資料比較(n)

納入標準：肝硬化的診斷按照2015年慢性乙型肝炎防治指南〔4〕、丙型肝炎防治指南〔5〕與2010年酒精性肝病診治指南〔6〕等診斷標準；食管胃底靜脈曲張的確診依靠食管胃十二指腸鏡，診斷按照中華消化內鏡學分會2000年的診斷標準〔7〕。診斷標準：①確診為肝硬化并食管胃底靜脈曲張的患者；②所有患者行普通胃鏡和超聲內鏡檢查；③既往未行內鏡下治療及外科分流術或斷流術。排除標準：①原發性肝癌等他惡性腫瘤；②合并胃底靜脈曲張、胃十二指腸潰瘍的患者；③患者因心臟、腦、肺等疾患不能耐受超聲內鏡檢查者或拒絕行超聲內鏡檢查；④之前進行過套扎術、硬化劑、組織黏合劑、脾切除術以及不適合做此次手術的患者。

1.2治療方法 所有患者由熟練的?？漆t生操作。食管靜脈曲張復發標準：內鏡復查時看到曲張的食管靜脈；或患者以再出血就診，經內鏡檢查確診為食管靜脈曲張破裂出血。EVL組：常規胃鏡檢查后將套扎器送入食管內，自食管下段近齒狀線附近曲張靜脈明顯部位處開始套扎，將負壓吸引?？繑得牒筢尫湃μ灼?，觀察圈套無脫落，自下向上逐條套扎曲張靜脈，一般每次套扎6處。根據需要一般間隔2 w后再次治療。EVS組：10 ml/支的聚桂醇為硬化劑，內鏡下快速靜脈注射，一般每次注射8 ml，每次治療硬化劑使用總量約為38 ml，根據需要一般間隔2 w后再次治療。EVLS組：常規胃鏡檢查后將套扎器送入食管內，在病變部位套扎4處左右，注射硬化劑，一般每次注射1～2處，每點注射2～5 ml，每次治療硬化劑使用總量為16 ml，根據需要一般間隔2 w后再次治療。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效 ①顯效：靜脈曲張程度由重度變為輕度或完全消失；②有效：靜脈曲張程度由重度變為中度/輕度；③無效：靜脈曲張程度無明顯變化；④加重：靜脈曲張程度較治療前加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.2術后并發癥 觀察3組并發癥，如胸部不適、發熱、進食異物感、惡心嘔吐等。

1.3.3止血率和再出血率 ①急診止血率：治療后72 h內無活動性出血，無嘔血及黑便，生命體征平穩；②近期再出血率：治療后72 h至曲張靜脈消失或基本消失前的再出血；③遠期再出血率：曲張靜脈消失或基本消失后的再出血。

1.3.4門靜脈血流參數 觀察3組治療前后的門靜脈內徑、脾靜脈內徑、血流速度和血流量變化。

1.3.5食管靜脈曲張復發率和生活質量核心30問卷(QLQ-C30)評分 隨訪3、6、12個月的食管靜脈曲張復發率、調查QLQ-C30評分，評分越高，表示生活質量越好。

1.3.6食管靜脈曲張情況 采用EUS檢測3組的總橫斷面表面積、曲張靜脈壁厚度、食管周圍靜脈穿通支最大直徑、奇靜脈最大直徑、穿通支陽性例數等。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、方差分析。

2 結 果

2.13組臨床療效比較 EVLS組總有效率顯著高于EVL組、EVS組(76.36%)，見表2。

表2 3組臨床療效比較〔n(%)〕

2.23組術后并發癥比較 EVLS組發熱、進食異物感、惡心嘔吐發生率顯著低于EVL組、EVS組(P<0.05，P<0.01)，見表3。

表3 3組術后并發癥比較〔n(%)〕

2.33組止血率和再出血率比較 3組在急診止血率、近期再出血率方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)；EVLS組遠期再出血率顯著低于EVL組和EVS組(P<0.05)，見表4。

表4 3組術后急診止血率、近期和遠期再出血率比較〔n(%)〕

2.43組門靜脈血流參數比較 3組在門靜脈內徑、脾靜脈內徑方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)；EVLS組在血流速度和血流量顯著高于EVL組和EVS組(P<0.05)，見表5。

2.53組隨訪食管靜脈曲張復發率比較 3組在3個月后復查食管靜脈曲張復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)；EVLS組6、12個月復發率及總復發率顯著低于EVL組和EVS組(P<0.05，P<0.001)，見表6。

表6 3組隨訪食管靜脈曲張復發率比較

2.63組隨訪QLQ-C30評分比較 EVLS組在術后3、6、12個月QLQ-C30評分均顯著高于EVL組和EVS組(P<0.001,P<0.01)，見表7。

表7 3組隨訪QLQ-C30評分比較

2.73組靜脈測量情況比較 術后12個月，EVLS組在總橫斷面表面積、食管周圍靜脈穿通支最大直徑、奇靜脈最大直徑、穿通支陽性例數明顯高于EVL組和EVS組(P<0.05,P<0.01)；在曲張靜脈壁厚度明顯低于EVL組和EVS組(P<0.05)，見表8。

3 討 論

肝硬化并發上消化道出血病因中，食管靜脈曲張破裂出血占50%～80%，是引起上消化道出血的重要原因〔8〕。有研究指出，食管靜脈曲張在初次出血后1～2年中再出血的概率約為60%，且病死率達33%，可對患者生命安全構成嚴重威脅，需及時防治〔9〕。隨著內鏡技術的發展，內鏡止血逐漸成為治療的首選。內鏡治療一般包括EVL、EVS和EVLS等。

EVL是Stiegmann在20世紀90年代發明的一種內鏡下治療方法，是當時治療食管靜脈曲張最有效的方法之一。主要是通過套扎對靜脈血流進行阻斷，使得阻斷處的血管因缺氧促進血栓形成；是一種安全、有效對于食管靜脈曲張預防破裂出血和止血和的治療方法〔10〕。EVS是由Crafoord和Frenekuer在1939年首次發明的另外一種內鏡下治療技術，其主要原理是依靠硬化劑的硬化和栓塞作用，通過炎癥反應促進周圍靜脈血管結締組織增生、進而導致血管硬化，最終引起血管硬化栓塞，達到治療的目的〔11〕。此外，硬化劑聚桂醇可以在曲張靜脈和周圍上皮之間形成一層纖維組織增強血管抵抗能力，促進血栓形成，最終達到止血目的〔12〕。

EVL為機械性阻斷血管，主要是對黏膜和黏膜下層的曲張靜脈進行阻斷，最終引起靜脈閉塞，而對于曲張靜脈周圍黏膜下、食管旁和食管周圍的側支靜脈效果欠佳〔13〕。而降低食管靜脈曲張復發和再出血的關鍵在于清除食管深層靜脈和交通靜脈，故EVL患者曲張靜脈復發率高、遠期療效差〔14〕。相比較而言，EVS主要是破壞曲張靜脈血管內皮，促進周圍靜脈血管結締組織增生、纖維化閉塞靜脈，可有效防止周圍黏膜下、食管旁和食管周圍的側支靜脈曲張〔15〕。故對于黏膜層和黏膜下層次的深靜脈具有良好的作用，因此EVS靜脈曲張復發率低、遠期療效較好〔16〕。近年來，不少學者對EVLS應用于內鏡下治療進行大量研究，聯合采用EVL和EVS可以發揮各自的優勢〔17，18〕。EVL可清除胃內異物，提供更加清新的操作視野，當血管內拔針后可立即壓迫止血，因此此時結合硬化劑治療，可顯著提高治療療效，預防曲張靜脈破裂出血〔19〕。

EUS為兼具普通內鏡、超聲波掃查及血流監測功能，能夠更好地對食管靜脈及其周圍靜脈進行觀察研究，能夠清楚地觀察曲張靜脈壁的厚度、曲張靜脈及其周圍靜脈的直徑、血流量等〔20〕。EUS能夠精準地測量曲張靜脈的直徑、血流量、流速及管壁厚度，從而計算出曲張靜脈的張力，為評估食管胃底靜脈曲張出血風險提供了依據〔21，22〕。

綜上，食管曲張靜脈總橫斷面表面積、食管周圍靜脈穿通支最大直徑、奇靜脈最大直徑是靜脈曲張復發的危險因素，曲張靜脈壁厚度是其保護因素；聯合采用EVLS治療能夠顯著降低復發率和遠期再出血率，效果明顯優于單用EVL和EVS治療，安全性較好。