2019年ACOG妊娠與心臟病指南解讀

胡菲菲,蔡麗瑛,孫敬霞,黃明莉

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，哈爾濱 150001)

妊娠合并心臟病包括結構異常性心臟病(如先天性心臟病、瓣膜性心臟病和心肌病等)、功能異常性心臟病(如心律失常)和妊娠期間心臟病(如妊娠期高血壓疾病性心臟病和圍產期心肌病等)。在美國，心血管系統疾病已成為孕產婦死亡的主要原因[1-2]，每10萬例活產中有4.23例死亡，幾乎是英國的2倍[3-4]。2019年美國婦產科醫師協會發布了妊娠與心臟病指南，指南的目的：(1)描述孕產婦心臟病的患病率；(2)在產前和產后，為早期識別心臟病提供指導；(3)概述導致妊娠期和產褥期發病和死亡的常見心血管疾??；(4)描述對已有或新發后天性心臟病孕產婦的護理建議；(5)提出針對妊娠合并心臟病婦女的全面孕期保健計劃。本文對該指南主要內容進行解讀，以幫助中國醫生及時識別孕產婦心血管系統疾病和對這類患者的管理。

1 背 景

心血管疾病的新興趨勢。在美國，每年將近400萬例孕婦中，患心血管疾病者約占1%～4%，先天性和后天性心臟病婦女的妊娠率呈上升趨勢[5]。妊娠合并心臟病婦女在妊娠期和產后最常見并發癥為心力衰竭、心肌梗塞、心律不齊和主動脈夾層[6-7]，這些是導致孕產婦死亡的嚴重疾病。因為心血管疾病的臨床表現與正常妊娠后的一些不適癥狀相似，使心血管疾病的診斷具有一定挑戰性，導致了診斷和后續治療的延誤[8]，導致孕產婦死亡增加。研究發現，如果醫務人員在鑒別診斷時考慮心血管疾病，可能預防1/4或更多的孕產婦死亡[8-10]。2015年英國有關孕產婦死亡率的報告顯示，超過50%心臟病死亡事件與不合格的醫療有關，其中一半被認為是可避免的[11]。

解讀：在醫療技術和設備都很精良的美國，導致孕產婦死亡的主要原因仍是心血管疾病，分析原因可能與心臟病的診斷困難，和鑒別診斷時未考慮心臟病有關。對于如何預防和早期識別心血管疾病，對心血管疾病在妊娠期和產后如何管理，指南給出建議，對比我國2016年發表于中華婦產科雜志《妊娠合并心臟病的診治專家共識》，有以下更新內容。

2 指南建議和結論

2.1 對于心臟病高風險或已知心臟病(如擴張型心肌病和先天性心臟病)的婦女，在妊娠期間獲得腦利鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)基線水平可能有所幫助。指南推薦對這類患者在妊娠期間及產后檢測BNP，以利于日后評估病情進展(B級)。

BNP和氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)在本文中統稱為BNP。BNP水平升高提示心力衰竭。BNP的參考范圍因不同的實驗室、測定方法、年齡、性別和BMI而有所不同，但通常BNP水平大于100pg/ml(NT-proBNP水平大于450pg/ml)提示診斷為非孕婦心力衰竭[12]。健康婦女的腦鈉肽水平在妊娠期間增加了2倍[13]，分娩后早期進一步增加[14]，但數值仍在正常范圍內。因左心室收縮功能障礙、舒張功能障礙和高血壓疾病(包括先兆子癇)而導致心力衰竭相關的呼吸急促的孕婦的BNP水平顯著增加[15]。

BNP應在出現新的臨床癥狀或心力衰竭的跡象時進行測量，以防止延遲診斷。整個妊娠期間和產后早期對BNP水平的連續測定可能有助于臨床決策。正?；蜉^低的BNP水平有助于排除妊娠期間的心力衰竭[16-17]，并且從妊娠中期開始BNP水平增加似乎可預測不良事件[16]。

2.2 指南強調醫務人員應熟悉心血管疾病的體征和癥狀，對于妊娠期出現胸悶、心悸等不適，要考慮心血管疾病(C級)。

解讀：產科醫務人員的能力和專業知識的關鍵領域是區分妊娠的常見癥狀和提示心血管疾病的癥狀。通過對孕產婦死亡率的評估表明，大多數死于心血管疾病的婦女患有未確診的心血管疾病或妊娠期新發心血管疾病，尤其是圍產期心肌病[18]。正常妊娠和產后的一些癥狀可能與反映潛在心臟病的癥狀相似，醫護人員應熟悉心血管疾病的體征和癥狀，并在鑒別診斷時考慮心血管系統疾病，及時識別心血管系統疾病，這是改善孕產婦結局的重要步驟[8-10]。對于患有心血管疾病的患者應在妊娠、分娩和產后期間由多學科組成的妊娠心臟小組進行管理，指南推薦該小組至少應包括產科醫師、母胎醫學?？漆t生、心臟病?？漆t生和麻醉師，由妊娠心臟小組共同制定縝密的孕期管理、診療計劃、分娩方式等。

2.3 建議采用“加利福尼亞孕產婦心血管疾病評估法”，對所有妊娠期和產后婦女進行心血管疾病評估(圖1)；對患有已知或疑似心血管疾病的孕產婦，由心臟病?？漆t生和母胎醫學?？漆t師(或兩者兼有)以及必要的其他?？漆t師組成的妊娠心臟小組進一步評估(C級)。

解讀：研究發現，大多數死于心血管疾病的婦女患有未確診的心血管疾病或妊娠期新發心血管疾病。因此，建議使用“加利福尼亞孕產婦心血管疾病評估法”對所有孕產婦進行心血管疾病評估(圖1)。使用該法可識別出高危個體，并進行下一步心臟評估[18]。

圖1 孕婦和產后婦女的心血管疾病評估

對于篩查出的高危個體，指南建議采用修訂的世界衛生組織(mWHO)妊娠風險評估分級，通過對不同個體危險分級，指導臨床醫生和告知育齡期女性或孕婦妊娠風險，建議是否妊娠或制定管理措施。相對于發展中的國家，該評估分級可能更適合發達國家。我國2016年妊娠合并心臟病專家診治共識[19]，參照WHO心臟病婦女妊娠風險評估法，制定了妊娠風險分級表，根據我國國情制定了不同級別醫院承擔不同嚴重程度妊娠合并心臟病診治的分層管理，該分級表將疾病的種類細化，更適合于我國國情。

2.4 指南建議對心臟病高風險或已知心血管疾病的婦女提供妊娠咨詢時，應包括以下內容：(1)妊娠可導致心臟狀況下降，而這種下降可能不會在分娩后恢復基線；(2)孕婦可能發病或死亡；(3)與不存在心血管疾病的孕婦相比，胎兒患先天性心臟病或遺傳疾病、胎兒生長受限、早產、胎死宮內和圍產期死亡率的風險更高[20-22](C級)。

仿真設置：將400個節點布置于平面上，以形成陣列的20行和20列中的數組。每個普通節點的通信范圍要保證它最多有4個鄰接節點。一個特殊節點的通信范圍被設定為一個普通節點的兩倍，因此，每個特殊節點將有8個鄰接節點。在開始時，沒有設置特殊的節點，此時形成的是一個同構網絡（圖1（a）），將特殊節點逐個添加（圖1（b）），直到所有節點成為特殊節點（圖1（c））。當所有的節點都成為特殊節點時，此時的網絡再次變成了同構網絡。

解讀：在對中、高危風險婦女提供妊娠咨詢時，需從婦女本身和胎兒風險角度告知妊娠風險。妊娠對女性心血管系統的影響取決于心臟病的具體類型和患者的臨床狀況，在提供咨詢前應獲得詳細的病史，包括家族病史、心血管癥狀、體格檢查、輔助檢查和用藥史,包括先前的心血管檢查和干預措施[23-26]。確認心血管疾病的家族病史后，應詢問是否已行基因檢測。全面的心血管家族史應包括對直系親屬患結構性、血管性或節律性心臟病、意外猝死，以及是否已進行基因檢測的詢問。如MYH7基因突變可導致心肌病，對于這類基因突變的患者，醫生應為患者計劃產后監護和篩查后代[27]。指南建議，對于特定的心臟病患者，建議采用個性化的方案，幫助患者評估母親和胎兒危害，提供預期指導，以幫助患者做出決策。

2.5 指南闡述了對于孕婦心臟驟停在內的急性冠脈事件的處理。醫護人員應隨時準備應對這種情況，強調需要定期進行團隊培訓，并通過模擬培訓，練習復蘇技能和情景(C級)。

解讀：

2.5.1 急性冠狀動脈綜合征 有胸痛或心臟癥狀的孕婦或產婦均應考慮急性冠狀動脈綜合征。急性冠狀動脈綜合征意味著心肌缺氧，最終導致心肌損傷和壞死。急性冠狀動脈綜合征可由冠狀動脈粥樣硬化、夾層、栓塞、痙攣、動脈炎和與主動脈夾層有關的冠狀動脈閉塞引起。主動脈夾層和急性冠脈綜合征雖可在妊娠期間的任何時間發生，但通常發生在產后早期[28-30]，并且與孕產婦死亡密切相關[31-34]。妊娠期間和產后，急性冠脈綜合征的發病率是非妊娠時的3～4倍[28,31,35-36]。

急性冠狀動脈綜合征患者可表現出典型(胸部疼痛或呼吸急促)或非典型(嘔吐，反流或發汗)癥狀，這些癥狀與妊娠時的生理變化或與妊娠相關的疾病(如先兆子癇)相似。一些患者出現血液動力學損害、心律不齊或心源性休克。肌鈣蛋白升高對心肌損傷具有敏感性和特異性。心電圖改變顯示ST段抬高或凹陷是病理性的，提示急性心肌梗塞或局部缺血。妊娠期間的急性冠狀動脈綜合征最好由醫療團隊(如妊娠心臟病團隊)共同管理。初始治療通常包括氧氣補充、硝酸鹽、阿司匹林、靜脈普通肝素和β受體阻滯劑治療。如癥狀持續，則冠狀動脈造影是首選檢查方法，應立即進行。干預的類型應根據急性冠狀動脈綜合征的病因，患者特征和當前醫療中心提供的設施進行個性化管理。

2.5.2 孕婦心臟驟停 孕產婦心臟驟停很少發生，但醫護人員應隨時準備應對這一突發情況。產婦心臟驟停的各種病因中，出血是最常見的(38.1%)，其次是羊水栓塞(13.3%)[37]。約10%患有急性冠狀動脈綜合征的孕產婦和4%靜脈血栓栓塞癥的產婦會發生心臟驟停[37]。產科的診療團隊要求是多學科參與的，在緊急情況下，可立即組建團隊。妊娠期心臟驟停的干預措施與在非妊娠狀態下心臟驟停的診治類似。對于妊娠期心臟驟?；颊?，有6個重要概念要強調：(1)需氧量增加，咽部/喉部標志改變，失去知覺時有更大的吸氣趨勢，必須由經驗豐富的醫務人員優先使用100%氧氣進行袋式面罩通氣，并使用小氣管插管盡早插管(6～7mm)[38]。(2)復蘇過程的早期，對于妊娠大于20周的孕婦，應用單手或雙手將子宮向左側推，減少子宮對腹主動脈的壓迫，同時患者應保持完全仰臥位在背板上，以最大程度地進行心臟按壓[39-40]。(3)建議干預措施同時實施，不同于非妊娠人群中采用的循序漸進方法[40]。(4)胎兒分娩的準備工作應與孕產婦的復蘇工作同時進行。(5)完成左側子宮移位后，在胸骨中下部分以相同的標志點，以100～120次/min的速度在背板上進行高質量的胸部按壓。(6)100%氧氣的面罩通氣，30：2胸部按壓/換氣比率進行氧合仍然是主要目標。

其他干預措施與在非懷孕狀態下心臟驟停的診治類似。如最初的干預措施不成功，美國心臟協會建議當子宮大小大于等于妊娠20周時，及時考慮剖宮產術或復蘇性子宮切開術[41]?？s短心臟驟停到分娩的時間，可顯著提高孕婦和新生兒的結局。因此，應努力促進分娩，從心臟驟停起盡可能快地完成，目標要在4～5min內完成。婦女和新生兒的生存曲線顯示，孕婦心臟驟停后25min，剖宮產的無損傷生存率為50%[42]。因此，即使沒有在4min之內開始剖宮產術，患者及胎兒也可能從手術中獲益。

2.6 母乳喂養 2019ACOG妊娠合并心臟病指南推薦合并心血管疾病婦女母乳喂養。

解讀：我國2016年發表于中華婦產科雜志的專家共識建議，心臟病妊娠風險分級I～II級且心功能I級的產婦推薦母乳喂養，對于病情嚴重的心臟病產婦，即使心功能I級也建議人工喂養，口服華法林的孕婦建議人工喂養。而2019 ACOG妊娠合并心臟病指南認為，母乳喂養對婦女的健康具有重要的短期和長期益處，認為大多數用于心血管疾病的藥物是安全的[43]，鼓勵心臟病患者在產后住院期間和門診期間進行母乳喂養。華法林被認為是可兼容的藥物，口服華法林的孕婦可考慮母乳喂養。研究發現，母乳喂養不僅對產婦脈管系統產生積極作用，而且還能促進良好的脂質和激素環境。母乳喂養不但可降低女性患高血壓疾病的風險[44]，還可降低母親和兒童患糖尿病的風險[45]。母乳喂養的終生累積時間為6～12個月的婦女患心血管疾病的可能性降低10%[46]。

3 小 結

2019年ACOG指南建議，組建妊娠心臟病診療團隊，對所有育齡期婦女進行孕前篩查，對于篩查陽性的婦女，推薦使用mWHO風險分級法進行風險評估和管理，并咨詢妊娠心臟病團隊。通過將心血管疾病風險篩查、患者教育和多學科團隊計劃結合起來優化心血管疾病婦女的預后。妊娠合并心血管疾病的病因多樣、復雜，嚴重危害孕產婦健康。隨著我國醫療水平的進步，越來越多的心血管疾病患者生存至育齡期，面臨生育問題，使產科醫生面臨很大的挑戰。對于這些患者，要提供專業的孕前咨詢，妊娠期風險評估、管理，和及時以最合適的分娩方式分娩，這個過程需與多學科尤其是心臟病?？漆t生進行合作，這一過程也需不斷的學習指南、更新知識，并將其用于臨床工作中。

總之，妊娠合并心血管疾病嚴重危害孕產婦的健康，妊娠風險高，需多學科協作管理，提高患者妊娠期管理質量，降低孕產婦病死率。該指南講解了臨床工作中的注意事項，對臨床工作具有很好的參考價值。