基于混合式教學法在影像科住院醫師規范化培訓中的初探

崔曹哲，馬彥云，武慧慧，張 輝，寧艷云，張鵬麗

(1.山西醫科大學 影像學院，山西 太原 030000； 2.山西醫科大學第一醫院 影像科，山西 太原 030000)

住院醫師規范化培訓(住培)從1921年發展至今，已確定其基本的制度與模式[1]。但仍有許多不足，如：對住培認識不到位，教學效率較低，管理制度不完善等[2]。影像科是將理論與臨床緊密結合的科室，具有重基礎、范圍廣、實踐性強等特點。影像住培醫師已具備基本的醫學素養，因此教學方法應與本科教育不同，在鞏固理論的基礎上，著重提高臨床勝任力。

中國的臨床教學以基于講義的學習(lecture-bsaed learning，LBL)和基于案例的學習(case-based learning，CBL)為主，而西方國家是以學生為中心的教學法為主，如基于問題的學習(problem-based learning，PBL)和基于資源的學習(resources-based learning，RBL)[3]。以上教學法各有優劣勢，但不可相互取代。自2013年《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》出臺以來，許多人員投入到住培的研究中，如實施現狀、效果評價和研究生并軌等方面，但關于教學方法的研究較少[4]。因此，筆者對影像科66名住培學生進行研究，試圖整合以上多種教學模式，探索一套適合影像住培教學的混合式教學法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年至2017年考入山西醫科大學第一醫院規培基地的影像住培學生66人。將學生隨機分為3組，每組22人，傳統組采用LBL+CBL教學法，現代組采用PBL+RBL教學法，綜合組采用LBL+CBL+PBL+RBL 4聯混合教學法。各教學組內再分為4～5人的小組。將影像科副高及以上的帶教老師隨機分配到上述3組中帶教，各組帶教老師均經過其相應教學法的培訓。

1.2 方法

1.2.1 教學內容：教學內容符合《住院醫師規范化培訓內容與標準》，將臨床影像按系統分類進行教學。各系統分為總論和分論?？傉撌窃撓到y的基礎知識、正常及異常影像表現簡介。分論是某病種的定義、臨床與病理、影像診斷和鑒別診斷。

1.2.2 教學設計：1)傳統組：各系統總論和分論的疾病定義、臨床與病理采用LBL教學法，教師使用PPT對學生講解。影像診斷與鑒別診斷采用CBL教學法，教師呈現病例并提出可能的診斷，交給小組討論。最后教師以病例為切入點，對診斷思路進行總結。2)現代組：所有系統的教學均采用以PBL為主，RBL為輔的教學方法。PBL方案按照 “7跳方法”[5]進行，即2個階段：分析階段(第1～6步)和報告階段(第7步)。在分析階段中，還對學生采用RBL教學法，在教師的指導下利用網絡等資源對信息進行整合。在報告階段，教師對學生的討論內容進行反饋。3)綜合組：各系統總論采取LBL教學法，通過PPT使學生對基本知識快速掌握。分論的疾病定義、臨床與病理和影像表現采取PBL和RBL。教師提出相關問題并給出典型病例，讓學生通過網絡等資源查詢相關知識，小組內討論。之后學生對設置的問題進行發言，教師提出反饋意見。之后教師再采用CBL教學法，通過病例對疾病的影像表現及鑒別診斷做出深度探討，最后結合設置的問題做出總結并明確診斷要點。

1.2.3 質量評估：所有學生在分組后進行初次客觀結構化臨床檢查(objective structured clinical examination, OSCE)，包括基礎知識、影像技能操作和影像閱片診斷等5部分，共100分。在規培教學結束后再次進行OSCE (記錄前后兩次考核成績)，并進行問卷調查(1.教學模式 2.更有效地利用時間 3.學習主動性及自學能力 4.基礎知識掌握5.臨床技能的應用 6.更多地參與團隊學習)，獲取對教學工作和自我滿意度的評價。所以項目均為Likert量表，從1(非常不同意)到5(非常同意)。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 教學成績的比較

各教學組組內受試學生的規培教學后OSCE成績明顯高于規培前(P<0.05)(表1)。

3種教學組規培教學前OSCE成績組間無差異，規培教學后成績組間有差異(P<0.05)。進一步對規培教學后OSCE成績進行事后檢驗兩兩比較，綜合組規培后OSCE成績明顯高于傳統組和現代組(P<0.05)，傳統組和現代組規培后OSCE成績無差異(表1)。

2.2 教學滿意度調查

66名學生中，共66名完成并交回問卷，回收率100%。綜合組對教學模式AS分數最高(4.36)，且獲得了最高滿意百分比(90.91%)。傳統組和綜合組在有效利用時間方面AS分數(4.23和4.27)較現代教學組(3.55)高，且現代組滿意百分比最低(59.09%)。在自學能力和臨床技能應用兩個項目中，傳統組的AS分數(3.64和3.78)均較現代組和綜合組低(表2)。

表1 3種教學組的考核成績比較

3 討論

醫學教育工作者始終在尋找更高效的教學法，以促進批判性的探究和可持續性的自我指導。然而當今的學者已沉浸在各種先進的技術中，難免對傳統教學模式興趣度減低[6]。并且以學生為中心的教學法在缺乏指導下，不能保證學習效率[7]。住培是醫學生向臨床醫生過渡的重要階段，應將臨床能力培養作為重點。

本研究結果表明，傳統組規培后OSCE成績與現代組無差異。但中國兒科教學中PBL在提高理論知識方面比傳統教學法更有優勢[8]。這可能是因教學實施及評估等不同導致的。綜合組OSCE成績較其他兩組高，效果優于以學生為中心(或以教師為中心)的教學法。該4聯混合式教學法在兼有各優勢的同時，也對教學投入提出了一定要求。就學生而言，首先他們僅需初步預習教學內容，這與現代組的長時間預習不同；但之后的教學中，需要他們更積極參與小組互動以保障教學成果。就教師而言，他們要有豐富的經驗，以應對學生提問和總結；在授課方面，盡管教師需要設置問題來引導學生討論，但其僅需對部分教學內容備課，這與傳統組較大的備課壓力不同[9-10]。最后從課堂反饋來看，盡管3組的總教學時間差異不大，但綜合組的有效學習時間更長。

問卷調查的反饋表明，傳統組和綜合組在時間利用方面有較高的滿意度。首先LBL讓學生對所學內容有大概了解，之后CBL以導向方式為學生提供更多知識結構，鼓勵學生討論[7]。CBL可能比PBL更受學生青睞，因為CBL是“引導式探究”，而PBL是固有性“開放式探究”[11]?，F代組和綜合組在技能應用和自學能力方面較傳統組具有優勢。因為PBL和RBL是交互性學習法，比LBL在學習熱情和實踐中更有效[3]。綜合組將4種教學法整合，幫助學生在初步了解該領域知識時加以引導，使學生在自我探索和小組討論中不盲目，并輔以網絡資源來拓展知識面。因此該組滿意度最高，且在問卷調查各項目中獲得了較高AS分數和滿意百分比。

綜上所述，4聯混合教學法在住培工作中可有效提高影像住培學生的臨床知識和技能，將有助于學生更高層次的學習，更好地勝任臨床工作。