中耳感染性疾病I期和分期人工耳蝸植入病例分析

張淼 劉日淵 焦青山 王倩 冀飛 李佳楠 趙輝

中國人民解放軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科醫學部（北京 100853）

國家耳鼻咽喉疾病臨床醫學研究中心（北京 100853）

聾病教育部重點實驗室（北京 100853）

聾病防治北京市重點實驗室（北京 100853）

既往的研究認為，慢性化膿性中耳炎（靜止期）、中耳膽脂瘤以及鼓室硬化和隱匿性中耳炎等中耳感染性疾病是人工耳蝸植入（Cochlear Implant，CI）手術的禁忌癥，易引起膽脂瘤復發、感染、電極脫出、迷路炎、繼發腦膜炎等嚴重并發癥[1,2]。為了確保安全，手術方案一般選擇分期手術。但通過手術技巧的提高，圍手術期抗生素覆蓋，中耳耳浴、沖洗等對癥處理，慢性化膿性中耳炎（Chronic suppurative otitis media，CSOM）已不再是CI的絕對禁忌癥[3]。部分患者因全身條件差，全麻風險高，或受經濟因素影響，亦或外地患者不便多次就診等原因，有著強烈的I期植入訴求。那么對于這類伴有中耳感染性疾病的I期CI是否安全可行？本研究通過總結、對比兩植入組（I期植入和II期植入組）的中耳病變范圍、術式選擇、術后并發癥發生率、術腔填塞物種類等，進一步探討伴有中耳感染性疾病的病人I期CI的安全性及提高安全系數的方法。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

研究對象為2000年12月至2019年3月在解放軍總醫院第一醫學中心行CI的患者。本研究通過回顧性研究，總結了上述病例的臨床資料。經統計，術前或術中發現伴有CSOM、中耳膽脂瘤等中耳化膿性病變的病例共20例。根據行中耳病變清理后I期還是II期行CI將其分為I期植入組和II期植入組。兩組病例均為語后聾患者，聽力損失程度為重度-極重度感音神經性耳聾，術前聽力檢查結果均符合CI指南標準。植入電極后，術中測試電極阻抗值、神經反應遙測（NRT）。術后5～7天行顳骨CT或頭顱側位片檢查，示CI位置良好，無電極脫出或移位,如圖1。并于術后1月開機調試?；颊咴敿氋Y料見表1。

表1 病例信息Table 1 Case information

圖1 人工耳蝸電極植入位置良好，術腔內填塞軟組織包裹電極Fig.1 The electrode is in the correct position,and the padding wraps the electrode

1.2 病例介紹

1.2.1 I期植入病例

病例3，77歲，女性，全身情況差，全麻風險較高，家屬和病人有強烈I期提高聽力的訴求。在術中發現患者膽脂瘤局限于外耳道深部及上鼓室內，膽脂瘤被上皮包裹，易完整清除。該患者為硬化型乳突，乳突腔較小，且腦膜低垂。故截斷外耳道皮膚，徹底磨除外耳道截斷內測所有皮膚并擴大外耳道各壁。將鼓室內上皮仔細剔除，確保無殘留，磨除外耳道后壁，乳突輪廓化。植入耳蝸后，腹部脂肪填塞術腔，封閉外耳道。

1.2.2 分期植入病例

病例20，27歲，男性，術中發現乳突腔、鼓竇入口有大量膽脂瘤組織，外半規管表面骨質被膽脂瘤破壞，膜迷路完整。錘骨完全包埋于膽脂瘤內，鐙骨底板表面被膽脂瘤覆蓋，清除上皮后可見底板固定，咽鼓管周圍黏膜完整，咽鼓管口通暢。此病例I期行RM，待術后恢復完全，II期行人工耳蝸植入。耳蝸植入后腹部脂肪填塞術腔，帶蒂肌肉加固外耳道。

1.2.3 特殊病例

病例11，63歲，女性，乳突根治術后10年，術中發現上次手術術腔填塞肌瓣存活，可見上次手術植入的硅膠片，術腔大量瘢痕增生、粘連嚴重。擴大圓窗，見蝸管內纖維組織增生，試探電極難以插入，磨除耳蝸底轉骨質，見蝸管內纖維化嚴重，至圓窗4mm處蝸管完全消失，繼續磨除約3-4mm骨質后發現管腔，電極部分植入。術中測試，植入部分電極的阻抗值正常、NRT反應良好。

2 結果

I期植入組共11人，男性4例，女性7例，手術年齡26～77歲，平均年齡55歲。7例CSOM病例中5例為CSOM（靜止期），比例為71.4%，手術方案均選擇完壁式乳突根治術（canal wall up mastoidectomy,CWUM）+CI，2例CSOM（活動期）手術方案選擇開放式乳突根治術（radical mastoidectomy,RM）+CI；4例中耳膽脂瘤均為膽脂瘤病灶較為局限，或有完整包膜易完整清除的病例，如圖2，手術方案選擇RM/顳骨部分切除術+CI。

圖2 乳突根治術后改變，乳突腔內少量軟組織影Fig.2 Changes after radical mastoidectomy,soft tissue in the mastoid cavity

II期植入組共9人，男性7例，女性2例，手術年齡27～67歲，平均年齡51歲。7例CSOM病例中6例為CSOM（活動期），比例為85.7%，1例CSOM（活動期）I期行CWUM，其余6例均選擇鼓室成形術I期清理病灶；2例中耳膽脂瘤病例均膽脂瘤范圍較大，或包繞正常組織，不易完整清除，I期手術方案均選擇RM，術后隨訪3個月以上確保膽脂瘤無復發后II期行CI。在兩植入組中，選擇CWUM的均以小肌肉填塞面隱窩，并以可吸收材料明膠海綿填塞乳突腔。選擇RM的則選用腹部脂肪或帶蒂肌瓣填塞術腔,如圖3、4。而顳骨部分切除術式的病例則選擇腹部脂肪或腹部脂肪聯合帶蒂肌瓣填塞術腔。

圖3 白色箭頭為人工耳蝸電極；黑色箭頭為腹部脂肪Fig.3 The white arrows are electrodes;the black arrows are fat

圖4 黑色箭頭為人工耳蝸電極，白色箭頭為帶蒂肌瓣Fig.4 Black arrows are electrodes,white arrows are muscle flaps

在II期植入組中，有一例患者（病例19）耳蝸植入術后9年，電極在掏耳時從外耳道意外脫出，如圖5。手術探查發現電極暴露在乳突腔，周圍無正常標志，通過面神經檢測定位面神經，判斷大致解剖位置，行鼓階開窗植入電極，如圖6。術中測試，電極阻抗值正常，NRT反應良好。

圖5 電極自耳蝸內脫出Fig.5 Electrode prolapse

圖6 電極重新植入耳蝸，術腔脂肪填塞Fig.6 Re-implantation of electrodes,fat packing in the surgical cavity

3 討論

在合并有CSOM或中耳膽脂瘤的術耳進行CI時，徹底清除病灶是手術成功的基礎。對于中耳感染性病變未完全控制的情況，建議分期植入以保證安全性。如患者有強烈I期手術需求，且中耳病變較輕時，可嘗試進行I期植入。通過此次回顧性研究并綜合文獻，將手術方式總結為以下幾種，并結合本研究中的病例對幾種術式的選擇做了歸納和對比。

CWUM的優點在于保留了中耳的正常解剖結構，手術損傷較小。在本研究的I期植入組中，有5例CSOM（靜止期）患者選擇了CWUM+CI并取得滿意的手術效果。完整的骨性外耳道后壁能有效地保護耳蝸電極，避免電極的移位和外露。但此術式的弊端在于可能造成膽脂瘤等病變組織殘留，且封閉術腔使術后病變復發不易被察覺[4]。對于伴有中耳膽脂瘤的病例此術式不建議首選，或作為前置手術，待術后6～12個月未發現膽脂瘤復發，再II期行CI。另外，當CSOM存在骨質破壞，且外耳道后壁缺損較小時，也可采取CWUM，并通過顳肌瓣+軟骨聯合修補、加固外耳道后壁。本研究中的病例9，通過此方案獲得了較為滿意的手術效果。

RM的優點在于病灶清除徹底不易殘留，而且開放的術腔易于術后復查，如有膽脂瘤形成或復發可以及早發現[5]。但正常中耳結構被破壞，乳突腔內的薄層上皮不足以保護電極，易造成電極移位和外露，本研究中出現的1例術后電極脫出亦是發生在此術式。術腔的修復及電極的固定保護成為此術式成功的關鍵。通常使用骨粉、腹部脂肪、帶蒂肌瓣等填塞術腔，包裹電極。亦有使有生物合成材料填塞術腔的報道[6,7]。骨粉可在磨開乳突皮質骨及乳突氣房時收集，因顆粒較小，可較平整、貼合的固定電極、填充術腔。但需要注意的是，骨粉填塞后會有局部骨質增生，過度填塞可能因局部增生擠壓電極造成電極損壞[8]。各種術腔填塞物都將不同程度地造成術腔粘連，導致解剖標志不清，增加二次手術難度。通過對比不同填塞物在二次手術時的術腔情況，我們發現使用帶蒂肌瓣填塞術腔后，術腔粘連程度略重于腹部脂肪填塞術腔。在病例12中，患者第一次手術使用硅膠片填塞術腔，在二次手術時發現術腔粘連程度明顯重于其他病例，甚至出現蝸管內纖維組織增生，部分骨化，手術難度大大增加。綜合來看，腹部脂肪是較為理想的修復材料，其優點在于取材方便、代謝率低、不易壞死且容易清除[9]。此外，脂肪具有內在的免疫反應特征，有一定的抗感染能力[10]。

顳骨部分切除術相比于乳突根治術，在擴大病灶清理范圍的同時，通過封閉外耳道和咽鼓管，創造了一個封閉的無菌環境，降低了中耳炎的復發率及電極裸露的可能性。而且關閉外耳道后無術腔存在，消除了術后不干耳的顧慮[11]。在本研究中，病例8為乳突根治術后膽脂瘤復發，因術中發現膽脂瘤局限于乳突腔內，且范圍較小易于徹底清除，選擇了I期完成人工耳蝸植入。但該患者術腔較大，且咽鼓管自然封閉引流不暢，為更好的封閉術腔減少并發癥最終選擇該術式，取得了滿意的治療效果。潘滔等人報道的3例[12]和鄭夢夢等人報道的13例[13]CSOM和中耳膽脂瘤的I期人工耳蝸植入均采用此術式并獲得了滿意的手術效果。

當膽脂瘤病灶局限于外耳道、上鼓室或有包膜覆蓋易完整清除時，RM亦可保證病灶的徹底清除，本研究中的病例3、4、11通過RM在損傷小于顳骨部分切除術的情況下也取得了相似的治療效果。CWUM、RM和顳骨部分切除術，三種手術方式各有利弊，清除范圍越大，病灶清除越徹底，但對原有結構的損傷也越大。術式選擇應在徹底清除病灶的基礎上盡量選擇損傷范圍較小的術式。

綜上所述，針對于伴有中耳感染性病變的CI，應該說分期植入相對于同期植入更加穩妥，譬如進展期和急性期等沒有得到有效控制的中耳感染，特別是存在耐藥菌感染時，并不適合I期手術。分期手術有足夠的時間來控制感染，確保病灶清除徹底，提供了中耳無菌腔，保證了二期CI的順利進行，降低了發生嚴重并發癥的可能性。I期CI植入減少了麻醉次數，降低了麻醉手術風險及治療的總成本，具有一定的優勢。但首先需要精準評估病情，盡可能選擇病變較輕，病灶局限易完整清理的病例。根據每個病人的病情特點、社會經濟因素以及主刀的手術技巧，個性化地制定最合理的手術方案將給患者帶來最大的醫療收益。