眶內電針治療缺血性腦卒中后外展神經麻痹的療效分析

段春曉，劉鐵鐫，栗雪梅，蘇暢，魏鑫甜，劉暢，周凌云

外展神經麻痹以復視、眼球外轉障礙為主要臨床表現。老年人缺血性腦卒中后眼運動神經麻痹發病率近18%，其中外展神經麻痹占58%[1]。外展神經滋養動脈主要來自腦橋前外側穿動脈、小腦下前動脈和腦橋下外側動脈[2]。缺血性腦卒中發病后，如果短暫或永久性的局部腦血流減少或展神經滋養動脈狹窄、閉塞時可造成展神經麻痹[3]。缺血性腦卒中主要對病因進行藥物治療，眼部病癥通過遮擋患眼、眼肌訓練等方法恢復[4]。近年來，眶內電針治療眼運動神經麻痹療效顯著[5-7]。本研究通過整理近6年接受眶內電針治療的缺血性腦卒中后患有外展神經麻痹患者的病例資料，分析可能影響眶內電針療效的相關因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2019年6月哈爾濱醫科大學附屬第一醫院針灸科眼球運動障礙?？崎T診或病房收治患者，均以“復視”為主訴，查體單眼外展受限、無眼震，完成視力、復視像、血常規、生化系列、凝血功能、頭部CT 或MRI 等常規檢查，必要時行C 反應蛋白、甲狀腺功能、風濕免疫系列、腦脊液檢查、肌電圖、眼眶CT、頭部磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、CT 血 管 成 像（computed tomography angiography，CTA）、胸腺CT、新斯的明試驗等檢查排除相關疾病后，經神經內科診斷為缺血性腦卒中并接受眶內電針治療。

納入標準：單側外展神經麻痹；頭部影像資料顯示新發腦缺血病灶；經?？圃\斷缺血性腦卒中；基礎病接受?？浦笇е委?；接受眶內電針治療。排除標準：伴有糖尿??；腦出血、先天性疾病、顱內占位性病變、脫髓鞘病變、多發性硬化、顱腦外傷等；神經肌肉接頭病變、眼肌病變；合并其他眼運動神經麻痹；接受眼外肌手術、斜視矯正術；病例資料不全。

1.2 方法

1.2.1 缺血性腦卒中治療 針對缺血性腦卒中的原發病因[8]，給予抗血小板聚集、改善循環、神經保護治療。治療腦血管危險因素，包括控制血壓、血脂、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）等。

1.2.2 外展神經麻痹治療 采用眶內針刺結合電刺激的方法，以外展神經所支配的外直肌肌腹的體表投影為進針部位，將直徑0.20 mm，針長25 mm微細毫針沿眼球和眼眶之間刺入眶內約20 mm，同時取同側風池穴和上肢外關穴。通以眶內電針[9]，參數為電壓9 V，頻率1.5 Hz，電流1.5 mA，時間40 min，進行眶內電刺激。

1.2.3 指標評價 ①外展神經麻痹程度：參照眼運動神經麻痹量表中外展神經評分方法[10]，以眼位評分界定病癥的嚴重程度，分為：輕度（0～1分），中度（2～3分），重度（4分）。②卒中嚴重程度[11]：基于美國國立衛生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分判定，輕度卒中（NIHSS評分≤8分）、中重度卒中（NIHSS評分≥9分）。③痊愈標準：基于前期臨床觀察研究結果[12]以患者復視癥狀消失，水平最大復視角度≤5°[13]判定為臨床痊愈。

1.3 統計學處理

采用SPSS 24.0 軟件處理數據。符合正態分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗或配對t檢驗；偏態分布的計量資料以中位數及四分位間距表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或連續性校正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共收集缺血性腦卒中后外展神經麻痹患者228例，其中接受眶內電針治療197例，數據完整的納入本次研究112 例。其中 男67 例（59.80%），女45 例（40.20%）；平均年齡（64.20±9.54）歲；患眼為左眼55例（49.10%），右眼57 例（50.90%）；發病時間15.00（7.25，30.00）d；治療次數17.00（9.25，28.00）次；外展神經輕度麻痹26 例（23.20%），中度麻痹66 例（58.90%），重度麻痹20 例（17.90%）；卒中為輕度卒中83 例（74.10%），中重度卒中29例（25.90%）；腦血管的危險因素有高血壓64 例（57.10%），高脂血癥61 例（54.50%），缺血性心臟病32 例（28.60%），既往卒中或短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）39 例（34.80%），吸煙46 例（41.10%），飲酒54 例（48.20%），高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）38例（33.90%）。

2.2 眶內電針治療前后患者復視角度及眼位評分比較

治療前患者水平最大復視角度中位數為18.25°，治療后為7.03°；治療前患者眼位評分中位數2分，治療后降至1分，差異均有統計學意義（P＜0.01），見圖1。

2.3 痊愈與未痊愈患者的組間比較

112例患者經眶內電針治療后痊愈34例（30.36%）納入痊愈組；有效55 例，無效23 例，共78 例納入未痊愈組；總有效率79.47%。與未痊愈組相比，痊愈組患者的外展神經麻痹程度較輕，發病時間較短，治療次數較多，高血壓、高血脂、缺血性心臟病和HHcy患者比例較低（均P＜0.05），見表1、2。

2.4 影響療效的因素的Logistic回歸分析結果

圖1 患者治療前后水平最大復視角度及眼位評分比較

將痊愈與未痊愈組比較中存在統計學差異的因素進行Logistic多因素回歸分析，結果表明，外展神經麻痹程度、發病時間、HHcy 是影響療效的危險因素（β=－1.763，P＝0.001；β=－0.038，P＝0.013；β=－2.782，P＝0.000），治療次數是影響療效的保護性因素（β=0.060，P＝0.002）；但血管病變危險因素中的高血壓、高脂血癥、缺血性心臟病對療效無影響無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

3 討論

本研究納入患者年齡偏高，平均為（64.20±9.54）歲，患者頭CT 或MRI 示顱內有新發缺血性病灶，且病灶位置不局限于橋腦，可能是供血動脈出現了微小栓塞或閉塞導致展神經麻痹[14]。對癥改善循環、營養神經藥物治療有益于癥狀恢復。前期研究表明，針刺對多種病因導致的眼運動神經麻痹恢復有明確的治療效果，但其療效受相關因素影響[15,16]。

高血壓、高脂血癥、缺血性心臟病、HHcy是缺血性腦卒中的危險因素[17]，可能影響缺血性眼運動神經麻痹[18]的恢復。本研究顯示，高血壓、高脂血癥、缺血性心臟病是預后不良的危險因素，但對眶內電針治療效果沒有明顯影響。HHcy對治療結果有明顯的影響，不伴HHcy的患者痊愈的可能性是伴有該病患者的2.782倍。研究中剔除了糖尿病的患者，因前期這部分患者已經完成了相關研究[12]。

前期研究表明，眼球運動障礙癥狀恢復先于復視角度，當復視角度接近正常人水平復視角度參考值[19]時眼球運動障礙癥狀消失。本研究以眼位評分評估外展神經麻痹程度，以復視最大角度值（≤5°）接近正常范圍，復視癥狀消失為痊愈標準，量化了療效評價標準，對預后評估可能有一定的參考價值。

本研究發現眶內電針的治療次數與痊愈的結局呈正相關，這可能與眶內電針潛在有效機制相關。課題組前期研究表明[20]，眶內電針是根據眼外肌解剖關系，將針直接刺激麻痹直肌肌腹周圍，機械刺激靶器官并加以小電流的療法，可以使麻痹的肌肉產生興奮，同時促進局部血液循環及淋巴回流，增強其營養代謝促進修復，從而使神經纖維再生。電針作為一種干預神經再生的措施，在神經損傷研究方面潛力較大，目前認為針刺其有效機制是多途徑多靶點共同作用的結果[21]，而眶內電針在缺血性卒中后的具體外展神經修復的作用途徑有待更為深入的研究。由于受病案和影像學資料限制，本研究無法對腦梗死部位、梗死面積進行討論，沒能對缺血性腦卒中和外展神經麻痹發生的相關性做進一步研究，有待今后高質量臨床研究或前瞻性研究進一步探討。

表1 痊愈與未痊愈患者臨床特征比較（±s或[M(Q25%,Q75%)或例）

表1 痊愈與未痊愈患者臨床特征比較（±s或[M(Q25%,Q75%)或例）

組別痊愈組未痊愈組檢驗值P值例數34 78男/女21/13 46/32 0.077 0.782年齡/歲63.21±10.82 64.63±8.97 1.217 0.272患眼左/右12/22 43/35 3.727 0.054外展神經麻痹輕/中/重14/18/2 12/48/18 11.003 0.004卒中程度輕/中重26/8 57/21 0.142 0.706發病時間/天10.00(6.75,20.25)15.00(9.75,30.00)－2.141 0.032治療次數/次18.00(11.00,35.50)15.00(6.75,26.00)－2.175 0.030

表2 痊愈與未痊愈患者血管病變危險因素的比較（例）

表3 眶內電針療效相關因素的二元Logistic多因素回歸分析

綜上所述，眶內電針治療對缺血性腦卒中后外展神經麻痹的恢復可能有益，患者病情平穩后應盡早接受眶內電針康復治療，且持續治療可提高療效。