載脂蛋白E基因多態性與腦出血血腫擴大CT預測征象相關性研究

吳楚粵，朱遂強，黃珊珊，葉曉東

在自發性腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）的早期，持續出血可引起血腫擴大（hematoma expansion，HE）。HE 多發生在發病后3～6 h，24 h 后罕見[1]，且不同出血部位HE 的發生會有所不同[2]。HE 是病情惡化和預后不良的主要判斷因素[3]。早期預測HE有重要的臨床意義。臨床研究已發現及證實了一些HE早期識別、預測指標，包括血腫體積、與血管損傷及炎癥相關的生物標記物[4]及特定影像學征象等。影像學參數中，CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）上的“點征”[5,6]和CT影像征象[7-14]（包括血腫不均質密度、血腫不規則形狀、島征、衛星征、旋渦征、黑洞征、混雜征、液平等）被證實對HE有良好預測能力。

載脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）是人體血漿中重要的載脂蛋白之一，主要在肝臟合成、分泌和代謝，參與血液脂質的運輸、轉運和代謝過程[15]，亦可修復組織[16]。ApoE有?2、?3和?4這3 種等位基因型，其中?3 為正常等位基因，?2和?4為突變等位基因，共組合形成3 種純合表型（?2/?2、?3/?3 和?4/?4）和3 種雜合表型（?2/?3、?2/?4和?3/?4）。ApoE基因在腦出血的發生，發展和預后中都起著重要作用[17]。但相關研究不多，目前僅有的研究表明ApoE 基因的?2 等位基因在歐洲人群中或能增加腦葉出血血腫擴大風險[18]。

目前HE判別主要根據ICH早期連續CT血腫體積變化[19]。但ICH 患者動態CT 檢測在臨床中并不具備普遍性，CT 征象可一定程度上輔助判斷HE。本研究擬通過單因素和多因素校正分析探究ApoE 基因多態性與預測HE 的CT 征象之間的關系，探索ApoE 基因背景在腦出血發生發展中的重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年4月于我科住院治療的ICH 患者，均符合2019 中國腦出血診治指南的ICH 診斷標準，具有ApoE 基因型資料，并在發病24 h 內完成CT檢查。CT征象的判定由2位神經科醫師和影像科專業人員完成，標準來源于既往對征象的發現與定義相關研究[6-13]。所有臨床基線資料來源于住院病歷系統。

1.2 方法

收集入組患者的所有臨床資料，進行回顧性分析。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件處理數據。分類變量用頻數表示，連續性變量用（±s）表示。將8 大征象當作二分類的因變量，ApoE 基因的?2 攜帶和?4 攜帶2 組（均以?3?3為比較標準）為二分類的自變量，收集5個不同時間點（3、6、12、18、24 h）內的CT征象結果，通過卡方檢驗及Logistic回歸分析探究其相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料分析結果

本研究共納入ICH 患者175 例，其中男114 例，女61 例；平均年齡（57.85±11.77）歲；CT 檢查距離發病的平均時間為（8.86±6.42）h。ApoE基因型為?3?3 120例（68.6%），?3?4 27例（15.4%），?2?3 22例（12.6%），?4?4 3例（1.7%），?2?4 2例（1.1%），?2?2 1例（0.6%）。換算成等位基因，?3 占82.6%，?2 占7.4%，?4 占10.0%?；蛐图暗任换蝾l率分布結果符合Hardy-Weinberg平衡。CT 征象為血腫不均質密度72 例，血腫不規則形狀90 例，島征34 例，衛星征36 例，旋渦征102 例，黑洞征19例，混雜征21 例，液平4例。

2.2 ApoE基因多態性與CT征象的單因素分析

本研究發現，發病12 h 內的征象中，ApoE 基因?2攜帶與CT 上的“黑洞征”征象有關（OR=4.886,P=0.009）；發病18 h內的征象中，ApoE基因?2攜帶與CT上的“黑洞征”征象有關（OR=3.630,P=0.030）；發病24 h內的征象中，ApoE基因?4攜帶與CT上的“血腫不均質密度”征象有關（OR=0.309,P=0.009），未發現ApoE 任何等位基因與發病3 h及6 h內的CT征象具有相關性，見表1-3。

2.3 ApoE基因多態性與CT征象的多因素分析

Logistic回歸分析結果顯示，發病12 及18 h 內，?2等位基因攜帶是CT“黑洞征”獨立預測因素，見表4；發病24 h 內，?4 等位基因是CT 上“血腫不均質密度征”的獨立預測因素，見表5。

3 討論

既往研究發現，ApoE基因的2種突變型等位基因?2和?4均與腦出血的發生風險相關，然而結論的一致性欠佳[20-23]；且針對中國人群的研究常因地區和民族的不同結果有所差異[17]。截至目前，ApoE基因只在歐洲和美裔人群中發現與血腫擴大有關，缺乏在中國人群中的研究。因此，針對中國人群的研究對地域性人群的腦出血預防和治療有重要意義。

本研究發現，12及18 h內的首次CT“黑洞征”與?2等位基因攜帶相關，24 h內的“血腫不均質密度征”與?4等位基因攜帶相關。經過與征象具有相關性的臨床資料多元回歸分析后，?2 或?4 還能獨立預測相應的CT征象。

表1 發病12 h內CT征象與ApoE基因多態性分析（n=129）

表2 發病18 h內CT征象與ApoE基因多態性分析（n=151）

表3 發病24 h內CT征象與ApoE基因多態性分析（n=175）

表4 黑洞征與?2等位基因Logistic回歸分析結果

表5 血腫不均質密度征與?4等位基因Logistic回歸分析結果

黑洞征是指被包裹在血腫內部的低密度區域，有清晰的邊界，較相鄰的腦實質CT值≥28 HU。黑洞征反映的是新鮮活動性出血的出現。在非增強CT 掃描中，新鮮液體血液在CT 上是低衰減信號，血凝塊收縮后，血清被隔離出血腫，使CT掃描上出現新的出血高信號。這可能是黑洞征能預測血腫擴大的原因之一[24]。研究顯示，腦葉出血患者中?2等位基因攜帶者與較大血腫體積之間存在關系[25]。Banerjee G等[26,27]發現?2促進血管發生繼發纖維性壞死等結構性改變，可能導致更廣泛的出血或微出血。推測?2等位基因引起持續性出血更直接的原因可能與進展性血管破裂有關。初始破裂的血管導致附近病變的小血管的級聯損傷，攜帶有?2 等位基因的患者在破裂部位附近嚴重受損的血管，在出血初期繼續破裂，導致更多的活動性出血[18]。這可能是?2能獨立預測黑洞征的原因。

血腫不均勻密度征與出血年齡、出血時間、出血灶數及紅細胞壓積有關[8-12,28-30]。有研究發現血腫密度可反映出血的時間過程[8]。主動出血的液體血液相對于周圍的大腦或組織的高衰減信號血栓在CT 掃描上具有低飽和度。當凝塊收縮時，低衰減血清被釋放。后續隨著血栓逐漸液化成分解產物，出血部位在CT上致密性減低[28]。另外，在不同程度上，血腫周圍區域的低衰減水腫變化至少部分是受紅細胞溶血產物，如凝血酶和鐵的影響，并與血腦屏障破壞相關[29]。?4 等位基因似乎增加血管淀粉樣蛋白沉積的嚴重程度，參與血管壁的慢性損傷過程，并且通過參與腦內炎癥過程對血腦屏障產生破壞[26,30]。?4 能預測血腫的不均質密度一定程度上提示腦內出血的慢性、持續性出血過程。

綜上所述，本研究發現?2或?4能獨立預測一些預測血腫擴大CT 征象，提示ApoE 基因與血腫擴大有著緊密聯系，但是其參與血腫擴大的具體機制需要進一步研究。建議腦出血患者應及早進行ApoE 基因多態性的篩查，以期對?2和?4的攜帶者進行精準腦出血危險因素的監測、預防和診治。