負壓引流聯合顯微外科技術在復雜感染性創面修復中對皮瓣存活及感染控制影響

劉海華　謝建華　柴香林　葉國泰　戴鵬祥

【關鍵詞】復雜感染性創面;負壓引流;顯微外科技術

[中圖分類號]R605 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）27-0084-02

復雜感染性創面是指多種因素引起的深部組織缺損、外露、甚至壞死的創面，由于定植菌、致病菌的存在，該創面難以自行愈合[1]。當創面發生感染后，患者局部會出現紅腫熱痛及流膿等癥狀，如果未能得到及時處理，不僅可能引起膿皰瘡，還可能引起蜂窩組織炎，甚至引發敗血癥，危及生命安全。臨床中通常采用皮瓣移植術對復雜感染性創面患者進行治療，但一次清創效果較差，無法徹底控制感染，進而影響皮瓣的存活率[2]。負壓引流是一種使用新型敷料覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創面，再利用生物半透膜封閉創面，通過可控制的負壓促進創面愈合的治療方法，該技術能夠徹底去除腔隙或者創面深部的分泌物及壞死組織，既減輕了長期換藥患者的痛苦，又減輕了醫生的工作量[3]。為進一步探討在復雜感染性創面修復中實施負壓引流聯合顯微外科技術對皮瓣存活及感染控制的影響，本文對40例患者的臨床資料展開回顧性分析，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 對本院收治的40例復雜感染性創面患者的臨床資料進行回顧性分析，患者就診時間為2017年1月至2020年10月。納入標準：創面邊緣呈紅腫樣，持續性滲出黃色膿性分泌物，創面出現黑色壞死組織、散發惡臭味的患者;血常規顯示白細胞計數明顯增加。排除標準：由惡性腫瘤引起的潰瘍創面患者;活動性出血傷口及創面組織缺血的患者;③創面呈現為明顯濕性壞疽改變的患者。40例患者中，男女分別為22例、18例;年齡27～66歲，平均（32.37±5.34）歲;手背創面5例、手掌創面3例、小腿創面8例、足跟部創面6例、踝關節創面12例，足背創面6例。

1.2方法 40例患者均接受負壓引流聯合顯微外科技術治療，具體方法如下：①微生物培養及血管檢查：使用濕棉拭子刮取滲液、肉芽及壞死組織送細菌培養，通過革蘭氏染色涂片鑒別細菌種類;若患者知名血管出現損傷，則進行血管造影。②一期手術術前2h，依據微生物培養及革蘭氏染色檢查結果，為患者選用高敏感抗菌藥。手術過程中，清創并盡可能去除內固定物后，切取病灶深處組織送檢;沖洗病灶后更換手套及手術器械，使用負壓材料分別對腔隙及創面進行填充、覆蓋，控制負壓處于50～150mmHg。③一期手術后，給予患者常規抗感染處理，對引流液性狀、顏色以及負壓壓力進行密切監測，觀察患者是否出現體溫異常、疼痛等癥狀，及時處理。通常情況下，5～6d后打開，若病情需要可進行多次負壓引流。④當創面基底為健康的粉紅色肉芽組織，無膿性分泌物，創面邊緣皮膚紅腫明顯消退，即可實施二期手術。采用島狀皮瓣、游離皮瓣技術為患者修復創面，依據創面面積設計切取皮瓣。常規切取游離皮瓣，血管吻合前，在10倍醫學顯微鏡下觀察、確認血管健康狀況。修復小腿遠端、足踝、足跟及足背創面時，可以選擇以腓動脈穿支為蒂的腓腸神經皮瓣，借助2.5倍放大鏡進行手術，將穿支點至跟腱一側皮膚縱向切開，切至筋膜層后將皮瓣蒂掀起，使其朝向外側，分離腓動脈穿支;必要時，可切開皮膚至深筋膜層，然后再將皮瓣掀起。⑤二期手術后，根據藥敏結果給予患者高敏感抗生素，同時密切觀察皮瓣存活狀況。

1.3觀察指標 觀察患者皮瓣存活及感染控制情況。

2結果

患者在接受負壓引流治療后4～23d，即可開展皮瓣修復術，平均間隔時間為（10.23±4.41）d。40例移植皮瓣中，游離股前外側皮瓣、腹股溝皮瓣、腓動脈穿支皮瓣、腓腸神經營養血管蒂皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣人數分別為3例、6例、5例、24例、2例。40例皮瓣中完全存活39例，1例腓腸神經皮瓣遠端部分出現表皮水泡，經換藥處理后完全愈合，皮瓣存活率較高，詳見表1。治療后隨訪3年發現，40例皮瓣中僅有1例感染性竇道，再次清創后完全創面愈合，其余患者均未發生感染。40例患者中，培養出59株微生物，共27種，其中，金黃色葡萄球菌（8株）、表皮葡萄球菌（6株）、銅綠假單胞菌（6株）占據致病菌前三位，有12例患者存在雙重致病菌。

3討論

感染性創面發病機制復雜、病程長，且多數患者經清創修復后仍存在較高的再感染風險。因此，通過負壓引流控制創面感染、改善基底對于保證療效具有重要意義。

負壓引流技術是新型的創面治療方式，該治療方式利用生物半透膜封閉開放創面，通過引流管和敷料作用于清創后的創面，可加速創面部位的血液循環，促進新生血管進入創面[4]。負壓引流術的優點在于：①負壓引流是在一個密閉的系統內進行，不僅有利于及時清除引流區的滲出物及壞死組織被，使引流區內實現零聚積，還能夠防止創面污染，刺激創面肉芽組織快速良好生長，因此有利于避免發生交叉感染，加快感染創面愈合，減少抗生素的應用;②負壓引流變被動引流為持續主動吸引，不留任何腔隙，其壓力的高低基本符合生理條件的要求，故不影響血運;此外，持續負壓吸引促進了創面組織的體液向引流管方向不斷流動，為創面的血運提供了有效的、持續的、輔助的動力;③負壓引流在引出滲液的同時，能夠使引流腔壁內陷，隨著醫用泡沫材料的漸次退出，腔壁緊密貼合，有利于預防殘余膿腫及死腔的形成，對于淺表創面，可以起到靠攏組織、縮小創面、減小植皮面積的功效[5-6]。本研究結果顯示，患者在接受負壓引流治療后平均（10.23±4.41）d即可實施二期修復手術，該結果表明負壓引流術有助于加快創面基底床的建立。創面皮瓣移植是修復復雜感染性創面的有效手段，該治療方式與傳統的植皮相比具有較好的血運，能夠填塞創面清創后遺留的腔隙，有利于改善創面供血狀況，降低感染[7]。本研究中采用顯微外科技術下的游離皮瓣、島狀皮瓣，其優點在于可將人體任何部位帶有血管供應的組織作為供區，如腹部、股前或者股后外側等隱秘部位，可切取面積較大，且有利于降低對美觀度的影響;皮瓣含有細胞層及豐富的脂肪組織，其收攏性小，可承受外力作用磨擦，并能維持皮瓣移植遷移前的顏色;同時，皮瓣擁有持續穩定的血供，有利于術后早期愈合[8]。本研究結果顯示，40例皮瓣中完全存活39例，僅有1例出現感染性竇道，皮瓣存活率較高，且感染控制效果良好，該結果與上述理論相符。需要注意的是，在負壓引流過程中，一是要密切觀察傷口引流是否通暢，定期檢查引流管是否堵塞，若發生堵塞則及時通過沖洗措施保持引流管通暢，避免堵塞影響治療效果;二是要觀察負壓引流的壓力設置是否正確，壓力設置過大會導致組織壞死，壓力過小可引起引流不暢，進而影響引流效果;三是要觀察患者傷口周圍是否存在感染，換藥頻率應為3d/次，以保證引流傷口周圍的清潔。

綜上所述，在清創及抗感染治療基礎上，采用負壓引流聯合顯微外科技術能夠加快完成復雜感染性創面基底床的建立，縮減手術間隔時間，有利于提高皮瓣存活率、降低感染。