一例胸腔巨大轉移未分化多形性肉瘤患者的個案護理

張航　吳巧梅　彭婭　朱莉芳

【關鍵詞】未分化多形性肉瘤;MDT;圍手術期;護理

[中圖分類號]R473.6 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）27-0196-02

軟組織肉瘤（Uoft tissue sarcoma，STS）是一組起源于間葉組織的異質性腫瘤，STS最常見的一種類型是未分化多形性肉瘤（Undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS），既往被稱為惡性纖維組織細胞瘤（Malignant fibrous histiocytoma，MFH），腫瘤級別高，惡性程度高，具有高度的侵襲性，影像特征不典型，臨床表現多為無痛性包塊，腫瘤部位較深，發現時多為晚期，預后差，好發于四肢、軀干、頭頸部和腹膜后間隙，胸腔內少見[1]。MFH于1964年被OBrien和Stout[2]提出，其本質是組織學來源及分化方向仍不明確的UPS。UPS缺乏具體的分化方向，其診斷屬于排除性診斷，排除掉具有明確分化方向的類UPS[3-4]。廣泛完整的外科切除是UPS最主要的治療手段[5]。2019年5月，我院收治了l例胸腔內巨大（23cm*20cm*16cm）多形性未分化肉瘤患者，腫瘤壓迫縱隔，致難以平臥，呼吸心跳驟?？赡茈S時停止，左肺不張，左側胸腔積液，難以從影像學判斷腫瘤與周圍組織關系，給治療和護理帶來了較大挑戰。經過胸外科、心外科、腫瘤內科、麻醉科、介入科、重癥醫學等多學科團隊協助診療下，于5月24日在全麻下行左側縱膈腫瘤切除術+左側胸壁腫瘤切除術+左上肺部分切除+左肺修補術+胸膜粘連松解術+心包開窗術ECMO植入術，經過精心的照護，患者于6月13日好轉出院?，F將護理經驗報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 患者男，45歲，2017年7月至2018年1月在外院共行3次頸部纖維脂肪肉瘤手術，術后間斷隨訪。2019年1月出現反復干咳，于5月13日就診外院，行CT示：左側胸腔巨大占位，考慮惡性;左胸部肺炎癥;PET-CT示：頸部粘液纖維肉瘤多次術后，考慮轉移瘤、左側胸腔積液。5月21日就以“發現左胸腔巨大占位7d余，不能平躺”收入我院。既往高血壓5年，不規則服藥;吸煙史20年日吸2包，戒煙3周。入院血壓144/112mm/Hg，心跳102次/分，血氧飽和度97%。入院后行心電圖檢查，報告示：a、竇性心動過速;b、頻發性室早;c、左胸導連低電壓;CT檢查報告示：左肺動脈及左側胸壁可疑受累，左側胸水，左肺部分不張。

1.2治療方法及轉歸 術前經胸外科、心外科、腫瘤內科、放療科、介入科、重癥醫學科及麻醉科等多學科討論研究，決定采用體外膜肺氧合（ECMO），部分替代患者心肺作用，讓患者心臟和肺臟充分休息，為肺功能恢復贏得寶貴的時間。于5月24日在全麻下行左側縱膈腫瘤切除術+左側胸壁腫瘤切除術+左上肺部分切除+左肺修補術+胸膜粘連松解術+心包開窗術+ECMO植入術。手術歷時9個多小時，取除巨大腫塊8kg，術中出血8000mL，術中補液：15400mL，術中輸21u紅細胞，1500mL血漿，100mL血小板，術后轉入監護室。術后第三天ECMO順利撤機。術后第五日拔除氣管插管，術后第七天生命體征平穩，血氧飽和度97.9%;血紅蛋白117g/L;白細胞計數14.36×10^9/L;中性粒細胞百分比65.6%;D-二聚體4.20mg/L;降鈣素原0.10ng/mL;高敏感C反應蛋白53.5mg/L，各項化驗指標穩定，予轉回普通病房，6月13日病情穩定、好轉出院。

2護理

2.1術前護理 ①入院后監測患者生命體征，尤其是血壓情況，遵醫囑予降壓藥（苯磺酸氨氯地平片5mg、厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg，1次/d）口服，控制血壓，降低術中出血風險。協助完善各項術前檢驗檢査包括血常規、尿便常規、胸片、心電圖、肺功能、CT、纖維支氣管鏡等。評估患者心理狀況，營養狀況，疼痛情況，現存的危險因素及潛在的危險因素等。②心理護理：患者病情較為復雜，減少當面提及病情情況，護理人員在護理工作中多進行健康教育，多交流、溝通，給予鼓勵。③術前指導：飲食方面，禁食辛辣刺激飲食，多食粗纖維食物保持大便通暢;按全麻術前護理常規，患者術前6h禁食、術前2h禁飲[6]。3練習床上大、小便;指導患者進行口腔護理，預防感染[7];遵醫囑使用復方磷酸可待因口服溶液10mL，3次/d，指導患者進行深呼吸及有效咳嗽咳痰等呼吸功能鍛煉，指導患者雙下肢活動的方法，預防患者術后出現肺不張、肺栓塞、血栓等并發癥。

2.2術后護理 ①血容量管理：持續心電監護，密切觀察心率與心律，監測有創動脈壓及平均動脈壓，監測血氣分析和乳酸水平。每小時監測中心靜脈壓，尿量，各引流量。予V-AECMO支持，遵醫囑予大劑量去甲腎上腺素及腎上腺素微泵靜推，維持動脈血壓90mmHg以上。術后第一天，血紅蛋白下降，予輸注血漿1000mL，少漿血12u，24h入水量為8348mL，出量為5035mL。術后第二天心功能改善，ACT偏高，輸注血漿1000mL，少漿血8u，血小板150mL，24h入水量為7037mL，出量為7855mL。定期監測內環境情況，根據化驗結果，遵醫囑用藥，維持電解質酸堿平衡。結合心肌酶譜及心超結果，監測心功能變化，調整補液速度。②ECMO管理：各個管路都連接緊密，且固定完好，以避免不必要的脫落[8]，保持設備正常運行，防止機械性并發癥。Qh檢查氧合器滲漏，觀察是否有膠體液滲出，有無膜氧合器血漿滲漏[9]。嚴密監測全血凝血酶激活時間（ACT）及出血情況，調整肝素用量。嚴密監測右下肢血運情況，術后第二天仍未觸及右下肢足背動脈，予流質股淺動脈分流后，足背動脈恢復。密切監測肢端血供、顏色等。術后第一天V-AECMO支持：流速1.5～2L/min，氣體流速3L/min，氧濃度85%。術后第二天心功能改善，降低ECMO參數，術后第三天，ECMO流量1.5L/min，氧氣濃度及氣體流量已降至0，血壓、氧合情況可，予ECMO撤機。ECMO使用期間，遵醫囑予咪達唑侖50mg+NS40mL靜推微泵維持鎮靜，鎮靜期間，建立危重患者鎮靜和疼痛評分表，每4h評估一次，做好監測和記錄，同時予采取保護約束措施，建立身體約束護理記錄表，每班評估直至約束結束。③呼吸管理：術后第一天予氣管插管接呼吸機輔助通氣（SIMV模式，FiO280%），保持氣管插管通暢，按需吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，監測血氣?；颊咝g后第二天，呼吸機輔助通氣，參數調整為SIMV，FiO280%。術后第三天，患者氧合情況較前好轉，ECMO撤機后行纖支鏡檢查評估肺部情況。呼吸機參數調整為BiPAP模式。術后第五天，患者氧合情況良好，予拔除氣管插管，拔除后呼吸及心率稍快，予無創面罩呼吸機支持。術后第六天，改低流量鼻塞吸氧。術后遵醫囑予予吸入性乙酰半胱氨酸溶液0.3g，3次/d，霧化吸入，鹽酸氨溴索注射液30mg，3次/d，靜注。氣管插管期間行口腔護理拔，2次/d，，拔管后加強翻身拍背，指導患者深呼吸和有效咳嗽、咳痰，密切監測呼吸形態及血氧飽和度情況。④營養管理：患者術后予禁食，術后第三天留置鼻胃管，接胃腸減壓將積聚于胃內的液體及胃腸內氣體通過胃管吸出，減輕腹脹及縫合的張力，利于傷口愈合[10]。禁食期間給予腸外營養支持。術后五天拔除鼻胃管后，術后第六條給予流食，未出現不適主述，于術后第七天改半流食，并給予蛋白粉，增加營養。在患者康復期間，給予普食，指導患者早日下床活動，臥床期間床頭抬高30°，指導患者使用呼吸功能鍛煉器，3次/d，15～20min/次，促進肺功能的恢復。遵醫囑給予霧化吸入，3次/d，鼓勵患者拍背咳痰，預防肺部感染。⑤皮膚護理：患者術后長時間臥床，無法自行翻身，失血較多，蛋白含量低，雙眼球結膜水腫，予凡士林紗布覆蓋，每日更換4次，保護眼部皮膚?；颊哐鄄€水腫逐漸消退。肛周每日溫水清洗后涂抹皮膚保護膜。使用約束帶約束期間，肢體置于功能位，約束帶內側墊棉墊，松緊度以插入兩手指為宜，每約束2h放松半小時[11]。定時期間檢查患者肢端血供情況，皮色皮溫，約束處皮膚有無紅腫、勒痕、水泡等，骶尾部、足后跟等骨突處外貼美皮康保護。⑥心理護理：胸部巨大腫瘤導致患者在身體上和精神上承受巨大的痛苦[12]。尤其是術后入住重癥監護病房后，此外由于治療的需要，患者處于被迫體位同時身上多部位被各種連線和導管纏繞，從而容易產生恐懼和焦慮，家人不在身邊陪護容易有孤獨感。用溫和的語氣與患者的多交流，并經常安慰，給予鼓勵，家屬探視時指導家屬進行安慰和鼓勵，減輕患者心理壓力與不適。

3小結

本例患者胸腔內腫瘤體積巨大，達23cm*20cm*16cm，致使患者無法平臥，生活質量嚴重下降，腫瘤已侵犯縱膈、肺、胸壁等多個組織器官，生命面臨極大危險。術中大出血、心跳呼吸驟停等風險高，給手術治療和護理帶來極大挑戰。通過多學科團隊協作，通過精心的治療和護理，包括ECMO管理、呼吸管理、營養管理、皮膚護理與心理護理等，患者病情好轉出院。