多學科團隊協作模式在養老機構老年慢性病患者長期護理服務中的應用

華與慧，袁紅，胡莉梅

1瀘州市中醫醫院骨科，四川瀘州646000；2瀘州市中醫醫院護理部，四川瀘州646000

隨著醫學發展，我國應對人口老齡化出現了嚴峻的挑戰，預計到2020年，我國老年人口將高達24 400萬人，2025年或將趕超30 000萬人［1］。WHO預計，到2020年慢性病的死亡率將占全球總死亡的75%［2］。在人口老齡化及慢性病發生率顯著提高的背景下?！丁笆濉眹依淆g事業發展和養老體系建設規劃》《“十三五”衛生與健康規劃》要求各級各部門積極應對人口老齡化、提高老年人健康水平，逐步滿足老年人多樣的長期護理服務需求［3］。老年長期護理服務是要解決老年慢病患者在長期的健康服務中醫療、養老和護理問題［4］。韓劍鋒等［5］認為我國老年長期護理服務存在養老服務項目和服務內容不足、養老服務評估機制不健全、社區護理隊伍尚未健全等缺陷［6］。多學科團隊協作模式具有多維度、多機構、跨專業等特點［7］，因此，應積極尋找更合理、有效的護理干預模式，以進一步提升老年人生活質量和生命價值。本研究通過多學科團隊協作模式在養老機構老年慢性病患者長期護理服務中的應用情況，評估多學科團隊協作模式的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本醫院與瀘州市社會福利院為醫養結合試點合作單位，選取2019年9月—2020年7月在該社會福利院長期生活的慢性病患者120例，男64例、女56例，年齡62～88歲、平均（71.25±8.20）歲。高血壓28例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病11例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）3例，糖尿病27例，腦卒中5例，腫瘤2例，慢性腎病2例，合并患有2種及其以上慢性病者42例。納入標準：病程≥1年，病情穩定，意識清楚，患者認知能力正常，知情同意并自愿接受多學科團隊協作護理服務。排除標準：有意識障礙及精神異常者，不愿合作者。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 組建多學科協作團隊 多學科協作團隊成員包括醫生、臨床護士、?？谱o士、藥師、技師、康復師、營養師、心理醫生、護理員等專業技術人員及社會福利院相關工作人員、護理員、志愿者。內設多學科協作管理團隊，設立組長1名，副組長2名，成員6名。組長為護理部主任，副組長為老年病科護士長，項目組成員為相關專業技術人員（本科學歷及以上，中級職稱及以上，?？谱o士，有一定管理經驗）。管理小組職能包括制定管理制度；制定工作計劃及目標；制定工作內容、服務項目、工作流程與標準；組織評估護理方案的實施；對護士、護理員資質認定及規范化培訓等。組長負責制訂計劃并推進工作，協調問題處置等；副組長具體負責方案的落實，工作安排、成員的聯絡，資料及數據的匯總分析等。成員負責具體督促落實執行護理方案，建立健康檔案，按需組織多學科成員會議，收集相關資料并上報等。

1.2.2 制定多學科協作團隊實施方案

1.2.2.1 評估老年長期服務需求 填寫老年人長期護理評估表，包括基本資料評估（姓名、性別、年齡、文化程度、住址、家庭成員等）、疾病信息評估（生命體征、疾病名稱、診斷時間、用藥情況、用藥途徑、過敏史等）、長期護理需求評估（包括日常生活活動能力、精神狀態與社會參與能力、感知覺與溝通能力、護理需求意愿）和老年綜合征罹患情況評估四個方面，評估結果是確定老年人接受相應服務類型及內容的主要依據。

1.2.2.2 制定個性化多學科團隊協作方案 由醫生負責病情評估、診療和擬定相關治療方案；心理醫生根據情緒狀態給出個性化心理疏導建議；營養師負責制定營養計劃；康復師負責制定合理的運動處方，適時協助或指導運動鍛煉；護士負責定期或不定期給藥、?？谱o理、生活照護（頭面部清潔、頭發清潔、溫水擦浴、協作有效咳嗽、安全防護及指導、生活自理能力訓練等）、康復鍛煉（身體健康評估及評估后教育、導尿、鼻飼、霧化吸入、生命體征監測、坐起訓練、失禁功能訓練等）、心理支持（支持性心理治療、心理測評與疏導等）等以及對護理員照護技能的培訓和指導，并全面收集照護信息，配合團隊其他成員執行計劃；護理員負責生活起居；相關部門工作人員負責政策支持和溝通協調等。多學科團隊協作模式實施3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者滿意度評分 于實施多學科團隊協作模式前后，采用自行設計的調查問卷對患者滿意度進行評分。共10項內容，包括服務態度、服務內容、人員素質等，分別按滿意（5分）、一般（3分）和不滿意（1分）計算，分數越高表明滿意度越高。

1.3.2 心理狀態評分 于實施多學科團隊協作模式前后，采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）［8-9］評估患者心理狀態，得分越高表明負面情緒越重。

1.3.3 日常生活能力評分 于實施多學科團隊協作模式前后，采用日常生活能力Barthe指數評估量表評估患者的日常生活能力，共10項，滿分100分，得分越低表明功能障礙越重，日常生活能力越差。

1.3.4 生活質量評分 于實施多學科團隊協作模式前后，采用美國醫學結局研究組健康狀況問卷（MOSSF-36）對生活質量評分，共36個條目，包括生理功能、角色職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，前4個維度測定生理功能，后4個維度測定心理功能［10］，得分越高表明生活質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計數資料用率表示；計量資料用±s表示，多學科團隊協作模式實施前后各項目評分比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷回收情況 多學科團隊協作模式實施前發放問卷120份，回收問卷115份，有效回收率為95.8%。實施后發放問卷120份，回收問卷114份，有效回收率95.0%。

2.2 多學科團隊協作模式實施前后患者滿意度、心理狀態及Barthel評分比較 多學科團隊協作模式實施后，患者滿意度評分和日常生活能力評分均高于實施前，心理狀態評分均低于實施前（P均＜0.05）。見表1。

表1 多學科團隊協作模式實施前后患者滿意度、心理狀態及Barthel評分比較（分，±s）

表1 多學科團隊協作模式實施前后患者滿意度、心理狀態及Barthel評分比較（分，±s）

注：與實施前比較，*P＜0.05。

時間實施前實施后Barthel評分32.82±6.22 42.56±9.34*患者滿意度評分服務態度2.26±0.40 4.23±0.38*服務內容2.27±0.40 4.31±0.41*人員素質3.39±0.41 4.30±0.36*滿意度總分297.68±6.42 460.74±9.08*心理狀態評分SAS 40.06±5.02 35.35±3.77*SDS 45.01±4.71 35.44±3.86*

2.3 多學科團隊協作模式實施前后患者生活質量評分比較 多學科團隊協作模式實施后，患者生活質量的8個維度評分均高于實施前（P均＜0.05），見表2。

表2 多學科團隊協作模式實施前后患者生活質量評分比較（分，±s）

表2 多學科團隊協作模式實施前后患者生活質量評分比較（分，±s）

注：與實施前比較，*P＜0.05。

時間實施前實施后精神健康54.01±10.01 61.01±10.01*生理功能45.01±4.02 60.01±8.02*角色職能42.01±6.00 56.01±7.02*身體疼痛44.01±7.01 58.01±9.01*總體健康60.01±10.02 75.01±11.00*活力44.01±9.01 55.01±13.01*社會功能47.01±10.01 65.01±12.02*情感職能49.01±9.01 58.01±10.02*

3 討論

隨著人口壽命不斷延長，中國逐步步入老齡化社會，少子化，家庭小型化，家庭長期護理的功能正逐步弱化［11］，社會供給養老已成為必然，慢性病老年人的長期護理已成為目前需要重視的社會問題。在我國，大部分養老機構對照護人員的培養和管理多以生活照護技能為主，缺乏全局觀，缺乏針對不同老年慢性病患者需求制定個體化專業照護的意識［12］。而本研究的長期護理服務以整體觀念、個性化協作的方法指導臨床護理、預防、保健和康復，內涵豐富，體系完整。針對老年慢性病特點制定完善的病情治療方案、個性化心理疏導、營養計劃、康復運動療法、?？谱o理及良好的生活照護，可滿足老年患者對生活、醫療、護理、心理的需求，提高老年患者的生活質量和生活自理能力。

老年慢性病需要疾病的治療、心理的慰藉、身體的康復等護理及生活照料，因此需要對慢性病采取綜合防治、規范管理的措施。多學科團隊、多部門合作的護理模式由醫、藥、護、技等多專業組成，并聯合相關部門工作人員、護理員、志愿者組建團隊。該模式的建立彌補了單一專業服務能力不足的問題，加強多學科間交流與合作，有利于滿足患者復雜多樣的需求［13-14］。針對老年慢性病患者長期照護相關的各種問題，利用各學科專業團隊共同行動與支持可以發揮獨特優勢，向患者提供一種綜合、全面、以患者為中心的診斷治療護理模式，是一種規范化治療的模式，能確保最佳療效。多學科合作團隊的建立，對老年慢性病患者評估更全面，遇到困難時能在最短的時間里得到解決，不僅關注患者的疾病，也關心患者的心理狀態及生活質量。對患者實施綜合護理干預措施，可以提高患者配合治療的依從性，增強患者戰勝疾病的信心，使患者護理后的并發癥發病率降到最低、提高其滿意度。本研究中，SAS、SDS、Barthel評分及生活質量評分的明顯改善，也表明該模式的建立和運行有效。

綜上所述，在人口老齡化進程加快、老年疾病患者逐年增多的壓力下，多學科團隊協作整合了多方面專業人員，可為老年慢性病患者提供系統、個性化、優質的護理服務，解決了慢性病老人的護理需求，提高了其生活質量和生命價值，同時，也能降低老年患者的再入院率，節約醫療資源與社會成本［15］。該模式的建立能為老年長期護理服務管理提供實踐參考。