淺議從“脾不及則九竅不通”論治干燥綜合征

陳俞池 李媛 陳濤 李莉 廖章慧 陳勇 符小艷

【摘 要】 陰血虧虛，津液枯涸，清竅失養是干燥綜合征的關鍵病機。脾臟為氣血生化之源、后天之本，脾臟失調，津枯液燥，則生燥痹。從中醫學“脾不及則九竅不通”理論著手，闡釋“脾不及”為干燥綜合征的重要病機，脾失健運，津液生成不足及輸布障礙、痰濕內生，導致干燥癥狀的發生和進展。治療應當健脾益氣，脾旺則五臟不受邪。

【關鍵詞】 干燥綜合征;脾不及則九竅不通;脾;健脾;益氣;祛濕

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種以口、鼻、眼等孔竅干燥為主要臨床表現的慢性炎癥性自身免疫病，屬中醫學“燥證”“燥病”“燥痹”范疇。SS以五臟六腑及其互為表里之九竅的陰虧津虛癥狀為臨床特征。正如《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！逼槲感衅浣蛞?，居中央而灌四旁，以滋養全身臟腑、官竅，脾氣旺則津液生化有源，輸布上承有常，脾失健運，津液乏源，輸布失常，九竅失養，則生燥痹[1]。本文從《素問·玉機真藏論篇》中“脾不及則令人九竅不通”著手，為從脾論治SS提供理論依據。

1 “脾不及則九竅不通”的理論闡釋

“脾不及則九竅不通”出自《素問·玉機真藏論篇》，曰：“脾為孤臟，中央土以灌四旁，……其不及，則令人九竅不通?！币馑际瞧⑴K的功能減退，就會導致九竅的功能失用。清·張兆璜曰：“九竅為水注之氣，脾不得為胃行其津液，故令人九竅不通?！本鸥[是氣血津液流注之地，脾臟功能失調，不能為胃行其津液，失于濡養，或痰飲內生，阻塞孔竅[2]?！端貑枴そ饏T真言論篇》曰：“東方青色，入通于肝，開竅于目，南方赤色，入通于心，開竅于耳，中央黃色，入通于脾，開竅于口，西方白色，入通于肺，開竅于鼻，北方黑色，入通于腎，開竅于二陰?！敝赋鼍鸥[包括眼、口、鼻、耳、前后二陰。九竅是液道的開口，隸屬于相應的臟腑，《靈樞·脈度》所說：“五臟常內閱于上七竅也，故肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣;心氣通于舌，心和則舌能知五味矣;肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣;脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣，腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣?！蔽迮K所化生的精微物質通過液道轉輸，開口于竅口，到達相應的器官，發揮濡潤、滋養等作用，保證相應器官的生理機能[3]。

正如《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》說：“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣，乃能通利?！泵鞔饵S帝內經素問吳注》曰：“其不及則無沖和土氣，五臟氣爭而令九竅不通?！逼⑴K功能減退，則會引起五臟氣血相爭，進而導致九竅功能障礙。

2 脾臟與九竅的關系

2.1 脾與口 口的生理功能主要有咀嚼、味覺、發音等，與脾息息相關，《黃帝內經素問吳注·卷二》曰：“脾主水谷，口以司納，故竅在焉?！睆牟课粊碇v，口為胃之門戶，水谷之物經口納入，經咀嚼后入胃，以便于脾胃腐熟運化。唇為口之門戶，《素問·五藏生成篇》說：“脾之合，肉也;其榮，唇也?！薄鹅`樞·五閱五使》說：“口唇者，脾之官也?！逼⒅骷∪?，脾所化生氣血以營養口唇，脾旺則口唇飽滿紅潤，脾弱則口唇薄瘦、淡白不澤?！鹅`樞·脈度》曰：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣?！盵4]《難經·三十七難》曰：“脾氣通于口，口和則知谷味矣?！薄峨y經·四十難》述：“脾主味?！比说目谖?、食欲均與脾臟的功能密切聯系，若脾臟功能虛弱，水濕內生，則會出現口中黏膩、口苦、口淡、食欲不振等現象?！鹅`樞·憂恚無言》曰：“口唇者，音聲之扇也?！笨诖降恼ｉ_合，可輔助人體發音。涎為脾之液，《素問·宣明五氣篇》曰：“五臟化液……脾為涎?！薄短亍づK腑氣液》曰：“脾足太陰脈，通于五谷之液，上出廉泉，故名為涎?！毕褳榭谥薪蛞?，起滋潤營養口腔的作用，其產生及調控均由脾所主導，脾不及則易生涎液過多或過少等病癥[5]。此外，口與脾在經絡上也密切聯系，《靈樞·經》曰：“脾足太陰之脈……連舌本，散舌下?！薄拔缸汴柮髦}……還出挾口，環唇，下交承漿?！薄吨T病源候論·口舌瘡候》曰：“足太陰，脾之經也，脾氣通于口?！盵6]

2.2 脾與眼 眼可“視萬物、別白黑、審短長”（《素問·脈要精微論篇》）?！饵S帝內經》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡，氣之精為白眼，肌肉之精為約束?！备鶕遢唽W說，上下胞瞼屬于肉輪，脾主肌肉，運化、轉輸水谷精微，以滋養于目，眼瞼正常開合，可保護眼球免受刺激及傷害[7]?！秾徱暚幒吩疲骸把勰宋迮K六腑之精上注于目而為光明?！盵8]《證治準繩·雜病》曰：“目竅于肝，主于腎，用于心，運于肺，藏于脾?！毖鄣恼Ｐ螒B及功能依賴于五臟精氣的濡養，若精不足則致眼病，《素問·陰陽應象大論篇》曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅?！毖蹫樯细[，脾升胃降，主升清降濁，五臟之精均有賴于脾氣的升清功能上達眼竅。此外，眼部經絡環繞，與臟腑聯系密切，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“十二經脈，三百六十五絡，其氣血皆上注于面而走空竅，其精陽氣走于目而為精?！盵9]

2.3 脾與鼻 鼻為肺之門戶，司呼吸及嗅覺?！读_氏會約醫鏡》云：“肺開竅于鼻，陽明胃脈亦挾鼻上行?！北菫榉沃飧[，是清濁之氣進出的通道，其功能有賴于脾胃之氣的濡養，正如《素問·經脈別論篇》說：“脾氣散精，上歸于肺?！薄夺t學正傳》曰：“面為陽中之陽，鼻居面之中，一身之血運到面鼻，皆為至清至精之血?！逼⑴K運化生成水谷之氣，其中精華部分進入脈中，化生營血，滋養鼻竅，故臨床可通過觀察鼻竅，得知脾臟功能的病變，如《素問·刺熱論篇》說：“脾熱病者，鼻先赤?！?/p>

2.4 脾與耳 耳主聽覺?！镀⑽刚摗吩唬骸吧蠚獠蛔?，耳為之苦鳴?！薄夺t碥·耳》曰：“若氣虛下陷則亦聾，以清氣自下，濁氣在上，清不升而濁不降也?！倍匈囉诰⑽镔|的滋養以發揮正常聽覺功能，若脾胃虛弱，精微物質無以上承，或痰濕內生，阻塞耳竅，則會引起耳鳴、耳聾等癥狀[10]。

2.5 脾與前后二陰 前陰，又稱溺竅，司小便、生殖;后陰即肛門，為糟粕所出之處?！鹅`樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變?！敝赋鲋薪蛊馓撊?，則會引起二便異常，《醫學衷中參西錄》也提出：“脾氣虛極下陷，小便不禁?！鼻覄摿⒋矸絼靶哑⑸轀?，主治大氣下陷引起的小便失禁?！端貑枴の迮K別論篇》曰：“魄門亦為五臟使?！逼情T即肛門，其功能受五臟的調節，其形態上為腸的末端，而腸為胃之延續，胃與脾相表里，兩者主升清降濁，為全身氣機升降樞紐，脾氣健運，水谷運化、傳輸正常，則魄門開合有節，反之魄門開合失常，則會出現泄瀉、便秘等疾病[11]。

3 “脾不及”是SS的關鍵病機

3.1 脾失健運，生化乏源，孔竅失養 津液是維持孔竅生理功能的基本物質，清·唐容川在《臟腑病機論》中言：“脾稱濕土，土濕則滋生萬物，脾潤則長養百臟?！逼槲感兴冉蛞?，若脾臟功能失調，則精微物質化生不足，孔竅不得以濡養，則出現病理改變。

3.2 升降失調，輸布障礙，津不達竅 正如《黃帝內經靈樞集注·邪氣臟腑病形》中所言：“津液隨氣上行，熏膚澤毛而注于空竅也?！逼廪D輸津液，上輸于肺，進而布散全身，若氣機升降失調，則津液不能到達臟腑官竅發揮濡養作用，故臨床在滋陰養液的同時，常加用理氣藥物[12]。

3.3 水濕內生，痰瘀阻滯，阻滯氣機 《景岳全書·脅痛》云：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅塞，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者?！逼⑻搫t水谷不能正常運化，不能化生足夠津液物質濡養臟腑官竅，痰濕之邪內生，氣血運行受阻，瘀血內生，痰瘀互結，阻滯氣機，進而又影響輸布功能，如此反復，惡性循環，使干燥癥狀逐漸加重?！堆C論》有云：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因而不得隨氣上升?！盵13]

4 治療SS當著重于“脾”

4.1 健脾益氣，增液滋陰 五臟六腑互為表里之九竅的陰虧津虛癥狀為SS的主要臨床表現。脾為氣血津液生化之源，陰液不足是引起口、眼等干燥的直接原因，故治療以健脾滋陰為原則，臨床處方時，常在健脾益氣的基礎上，配伍生地黃、玄參、麥冬、北沙參、石斛等滋陰生津藥物;《慎柔五書》曰：“微甘養脾陰?！焙芏噌t家在治療SS時，常使用酸甘配伍，如烏梅、白芍、五味子、甘草等，屢獲良效[12]。

【病案1】患者，女，45歲，2017年3月5日

就診。以口干、眼干3年余，加重1個月余為主訴?；颊?年前無明顯誘因出現口干、眼干，未予重視，后感癥狀進行性加重，1個月前口干、眼干癥狀明顯加重，自覺影響吞咽和說話，伴3顆齲齒，不欲飲食，乏力，眠可，二便可，舌淡白，胖嫩，少苔，脈濡緩。故于口腔科就診，未予特殊治療，建議患者風濕?？凭驮\。輔助檢查：抗核抗體（ANA）（+）、胞漿顆粒型1∶1000、抗SSA抗體（++）、抗Ro-52抗體（±），淚液分泌試驗左5 mm·（5 min）-1、右3 mm·（5 min）-1，唇腺活檢Chisholm分級為3級，血常規、尿常規、便常規、肝腎功能、C反應蛋白（CRP）、感染標志物、甲狀腺功能、腫瘤標志物等未見明顯異常。西醫診斷：干燥綜合征。中醫診斷：燥?。ㄆ⑽覆蛔?，氣陰兩虛證）。治宜健脾益氣，增液滋陰。以參苓白術散加減治療，處方：太子參30 g、茯苓15 g、麩炒白術20 g、扁豆15 g、陳皮15 g、蓮子20 g、山藥30 g、薏苡仁30 g、豆蔻10 g、北沙參30 g、玉竹15 g、石斛20 g、白芍15 g、甘草10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。2周后復診，患者口干、眼干、乏力癥狀明顯緩解。

4.2 健脾祛濕，活血化瘀 多數醫家認為，SS為本虛標實，雖然陰虛津虧是其主要病機，但往往有很多患者并無明顯陰虛表現，反而舌苔厚膩，脈象濡數等，治療此類證型切不可使用大量滋陰藥，避免礙濕，而要以健脾祛濕化痰為主，常用中藥如薏苡仁、豆蔻、草果仁、石菖蒲、半夏、蒼術等。SS患者病程中常出現皮膚瘀暗、關節刺痛、雷諾現象等，《臨證指南醫案》云：“燥邪延綿日久，病必入血分?！敝委熒行枧湮榛钛鲋?，如桃仁、紅花、牛膝、當歸、赤芍、牡丹皮等[12]。

【病案2】患者，女，56歲，2018年7月20日

就診。以口干、口苦5年余，加重3個月余為主訴?；颊?年前無明顯誘因出現口干、口苦，伴胸中煩悶，易失眠，于多個私人診所就診，考慮圍絕經期綜合征，予以中藥治療，心煩、失眠好轉，口干、口苦無明顯緩解。1年前于當地醫院就診，經查血（具體不詳）后考慮SS可能，予以硫酸羥氯喹等西藥治療，自覺癥狀無明顯緩解。3個月前上述癥狀加重，患者感口咽干燥，口苦，眼干，眼異物感，消瘦，納差，眠可，小便可，大便干，舌暗紅，苔黃膩，脈滑。輔助檢查：自身免疫

抗體譜ANA（+）、核顆粒型1∶3200、抗SSA抗體（+++）、抗SSB抗體（++）、抗Ro-52抗體（+）、抗U1RNP抗體（+），紅細胞沉降率

32 mm·h-1，CRP 10.2 mg·L-1，免疫球蛋白G 25.02 g·L-1，類風濕因子、抗環瓜氨酸肽抗體、甲狀腺功能、腫瘤標志物、感染標志物、肝腎功能、凝血全套、血常規等未見明顯異常，淚液分泌試驗左2 mm·（5 min）-1、右3 mm·（5 min）-1，唇腺活檢Chisholm分級為4級。西醫診斷：干燥綜合征。中醫診斷：燥?。ㄆ⑹Ы∵\，濕熱阻滯）。治宜健脾清熱化濕。以經驗方加減治療，處方：薏苡仁30 g、草果仁10 g、石菖蒲20 g、茵陳20 g、黃芩10 g、太子參30 g、北沙參20 g、柴胡10 g、木香15 g。10劑，水煎服，每日1劑，分早、晚

2次服用。

2018年8月11日二診，患者口干、口苦減輕，眼干，納可，舌暗紅，苔薄膩，脈濡。處方：薏苡仁30 g、豆蔻10 g、麩炒白術20 g、太子參30 g、北沙參30 g、石斛20 g、玉竹15 g、青葙子20 g、密蒙花15 g、丹參20 g、白芍15 g、甘草10 g。15劑。煎服方法同前。

2018年9月10日三診，患者口干、眼干癥狀明顯緩解。

5 小 結

“脾不及則九竅不通”出自《素問·玉機真藏論篇》，后世諸多醫家對其進行詳盡闡釋，并指導于臨床。雖SS主要表現為五臟互為表里之孔竅干燥，但其發生與脾臟有著最密切的聯系。脾虛津液生成不足、脾虛津液布散障礙、脾虛痰濕內生，是其主要病機所在。臨床治療時，重點治脾，脾旺則五臟不受邪。

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收稿日期：2020-12-15;修回日期：2021-01-13