基于腎著湯探究從脾論治寒濕型腰椎間盤突出癥

霍晨露 宋欣怡 李慧 郭錦晨

【摘 要】 腎著湯所主之證與寒濕型腰椎間盤突出癥的臨床表現腰腿沉著僵硬、遇寒痛增等相似。腎著湯由干姜、甘草、茯苓、白術組成，所用之藥意不在補腎，而在溫中燠土。脾運化水谷精微可充養腎精，脾的運化有賴于腎陽的溫煦及推動，腎脾互濟，先天后天相互資助。因此，通過健脾祛濕、生化氣血、通陽祛寒等方面，從脾論治寒濕型腰椎間盤突出癥具有重要意義。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥;寒濕型;腎著湯;從脾論治

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）

是以腰部疼痛為主要特點的常見退行性疾病，據統計，LDH患者占全國總人數的15.2%，多年來一直呈上升趨勢，并且呈日漸年輕化趨勢，其中寒濕型LDH尤為常見，占發病人群的37.1%[1]。目前，本病患者眾多，且大多數寒濕型LDH患者表現為下腰部感應痛。中醫學認為，寒濕型LDH屬“痹證”“腰腿痛”范疇，而腰為腎之府，腎虛則腰背部疼痛;因此，現代臨床治療寒濕型LDH多從腎論治，以補腎為要，而忽略了其他臟腑對腰痛的影響?，F代臨床腰痛病因繁多，病機復雜，若單從腎的角度治療則不能取得良好效果。孫玉信[2]認為，脾主身之肌肉，在臨床治療時多以肝脾藥佐以補腎藥，能緩解患者疼痛，取得良好的治療效果。本文以《金匱要略》中腎著湯證原文為基礎，分析其治療寒濕腰痛的思路，論述從脾治療寒濕型LDH的理論依據，以期為寒濕型LDH的治療提供新思路。

1 腎著湯原文分析

《金匱要略·五藏風寒積聚病脈證并治第十一》曰：“腎著之病，其人身體重……甘姜苓術湯主之?！笨芍浒Y狀表現為“身體重”“腰中冷”“腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”，與寒濕型LDH的臨床表現腰腿沉著僵硬、如墜如裹、遇寒痛增等相似。從“身勞汗出，衣里冷濕”可見其為勞累汗出，汗濕衣衫，貼于皮膚，濕性重濁，則病程纏綿，腰部重著，衣濕則冷，則寒邪侵襲腰部，經氣不利，腰部冷痛，可見外來寒濕之邪侵襲皮膚筋肉，且長期如此導致病痛[3]。人體是一個有機整體，五臟與五體可通過經絡進行聯系，當肌體受到外邪侵襲時，可通過其與經絡的聯系判斷主要損傷的內臟。由原文可知，外感寒濕之邪侵襲腰部肌肉筋骨，而脾主肌肉，濡養四肢筋脈，乃倉稟之官，在寒濕型LDH的病情發展中占據重要的地位，若脾胃功能受損，四肢肌肉失于濡養，人體正氣不足，則易使腰部肌肉疲勞，加重患者痛苦[4]。腎著湯由干姜、甘草、茯苓、白術組成，干姜可溫中燠土，茯苓甘淡利水滲濕健脾，白術苦溫可健脾燥濕，甘草調和諸藥，兼以止痛，同時白術、干姜在治療寒濕腰痛時，還具有“主風寒濕痹”，散寒除濕以通痹的作用[5]。此條經文，所用之藥意不在補腎，而在溫中燠土，尤在涇曾評論此原文，認為其病僅在肌里而尚未傷及臟腑，其不在腎臟，而在腎之外府（腰）;因此，可從脾論治寒濕型LDH。

2 脾與腎生理關系

脾為后天之本，水谷之海，運化水谷精微可充養腎精，腎為先天之本，先天為后天之根，脾的運化有賴于腎陽的溫煦及推動;因此，先后天相互資助，先天可養育后天，后天可補益先天，腎脾互濟，相互資助[6]。人體正氣受于先天而賴于后天，由于寒濕型LDH的病理特性，病程大多漫長且病情易反復，易損耗人體正氣，若僅賴于先天稟賦而忽視后天，則脾臟充養無力，預后較差?！毒霸廊珪吩疲骸拔迮K之病，雖倶能生痰，然無不由乎脾腎……故痰之不化無不在脾，而痰之本無不在腎?！逼⒛苓\化水液，上注精微于肺，下傳糟粕、濁液于腎及膀胱，而腎主水，主要調節水液排泄，且腎陽有溫煦之功，能夠促進水液的正常輸布，但其調節功能受到脾的制約;因此，兩者相互協作以使人體水液代謝正常[7]。邵同珍《醫易一理》認為，脾為人身之太極，其他四臟乃從脾演化而出，由此可知，人之本在于脾;且現代研究發現，補脾可促進腎藏精主骨生髓，可見腎由脾供養，臨床多見補脾方對腎病有良好的治療效果[8]。久居濕地則易傷脾陽，外來寒濕之邪附于腰部肌肉筋骨，腰部重濁疼痛，但尚未侵入臟腑，若不治脾，脾陽受損，人身之陽氣亦受損，不能溫通腰部經絡，加有內濕相合，則邪氣進一步侵襲臟腑，導致病情加重。若人先天稟賦不足，感受外來寒濕之邪直接傷及腎臟，導致其調節水液排泄失常，則會助長病邪，腰部疼痛等癥狀加重，此時可培土制水，若脾運強健，則腎非正常調節水液受制，可減輕患者痛苦，以脾氣健運，則腎水得制也[9]。

3 病因病機

寒濕型LDH屬中醫學“腰痛”“腰腿痛”等范疇，最直觀的原因為經受寒濕邪氣刺激所致，但感受寒濕外邪刺激并非唯一的致病因素，因中醫證候的復雜性，實際臨床中多因兩種甚至兩種以上的致病因素混雜而成[10]?！蹲C治準繩》曰：“腎虛，其本也?！毖幢厍笥谀I;因此，腎氣衰弱亦為寒濕型LDH的病因，腎主骨生髓，調節一身之精，若腎氣不足，腎陽虛弱，則無以溫煦人體經絡，正氣不足，先天之本虧虛，易受外邪侵襲，而致經絡痹阻。痰濕是導致寒濕型LDH的重要因素，石仰山曾曰：“腰痛有痰積?！彼侨梭w水液代謝失常的產物，也是諸多疾病的致病因素，脾為生痰之源，若脾虛運化水液失職，則津液停滯，凝聚成痰，加之感受外來濕氣，則里外合邪而致病[11]?！端貑枴づe痛論篇》曰：“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行?！睂τ诤疂裥蚅DH的發生，寒邪侵犯于足太陽膀胱經，侵襲肌肉，阻滯氣機是原因之一，脾為氣血生化之源，肌肉賴水谷精微所養，寒邪侵襲，經絡痹阻，長久則濡養失職，最終可導致腰部肌肉酸痛，麻木不仁[12]?！端貑枴そ饏T真言論篇》云：“中央為土，病在脾，俞在脊?！奔怪挥谌梭w中央與土位相應，且屬骨合于腎，而LDH久病不愈多為虛實夾雜，若單以攻邪之法恐伐正氣，當從脾腎兩臟入手，補益正氣[13]。從總體看，寒濕型LDH的病因為脾腎陽氣虛弱，又恰逢寒濕外邪侵襲，最終導致腰腿部冷痛沉重，遇寒則甚等癥狀，但現代臨床多注重補腎之功效，而忽略脾的作用，以下將著重為從脾論治提供理論依據。

4 從脾治療寒濕型LDH

4.1 健脾祛濕 《素問·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼樯抵?，可調節全身水液分布，供應五臟六腑、四肢百骸之津液，若脾氣不運，則痰濕驟生，可致病情遷延，日久不愈[14]。

脾為生痰之源，無論內外濕邪均與脾有關;因此，中醫基礎理論要求治痰必治脾，要注重治理脾臟，脾性喜溫喜燥，虛則水聚成痰，若脾氣健運，則痰濕自去[15]?！督饏T要略》腎著湯可溫中燠土，

4味藥中，白術、茯苓可健運脾氣，雖痰濕的形成與肺脾腎三臟均有關系，但以脾最為重要，若脾失健運，則不能運化水液，導致津液運化失調，聚濕成痰，若祛濕不健脾，則不能從根本解決，易耽誤病情[16]。腎、脾兩臟在病理上互為因果，脾虛則生痰濕，克腎水，導致腎氣虛弱的加重，同時生理上也相互關聯，《醫宗必讀》曰：“土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也?！惫士山∑⒁责B腎，且土可涵水，使腎調節功能正常，水液免于泛濫，由上可知兩者關系密切，相輔相成[17]。據臨床觀察，大多LDH急性期患者都具有濕邪留滯經絡的表現，此時可補益脾氣，健運脾陽使腰部經絡水濕得以運化，四部條達，此法對于患者的痛敏感具有良好的改善作用[18]。在寒濕型LDH的臨床治療上，多以補腎為重點方法，對脾關注較低，脾與腎關系密切，應認識脾在本病中的重要性，補充從脾論治的思路，則能增強療效，更大程度減輕患者痛苦。脾腎虛弱，加之寒濕外邪侵擾，兩虛相得，則導致寒濕型LDH;因此，在治療本病時原則上可添加從脾論治的思路，從根本祛除濕邪，且補脾亦可養腎，在臨床可達到事半功倍的效果。

4.2 生化氣血 脾為水谷之海，氣血生化之源，其運化功能是人體機能正常運行的重要保障，若脾氣不足，則不能腐熟水谷，運化精微，氣血化生乏源，人體臟腑、四肢肌肉則失于濡養，功能失常，則人體正氣不足[19]。由此可見，百病生于脾胃，在寒濕型LDH的病因中，脾氣不運也占據了重要的地位，脾主肌肉，若脾氣衰弱，不能運化，則無精微以濡養肌肉，脾之陰血不足則易導致肌肉活力下降，易于疲勞，骨組織量減少等;若脾氣不運，又兼久坐則易導致腰部麻木、肌肉酸痛、活動不利

等癥狀[20]?！夺t理真傳》曰：“水土合德，世界大成矣?！逼⒒?，為后天之本，腎氣源于父母精血，為先天之本，脾腎先后天互相依賴，水土合德，脾在中焦，腎在下焦，人飲食入味，則助人滋養先天，即為土覆水上，可見脾對腎有滋養作

用[21]。脾胃居中焦，為氣機升降出入之樞機，若脾胃虛弱清陽不升，則濕氣下流腎，阻滯氣機，因而腎中相火不能升降出入，功能失調，郁而化為陰火，從此方面可見，脾胃氣機正常為腎臟功能正常的屏障，可調補脾胃，升舉清陽，有助于腎臟功能的正常[22]?！镀⑽刚摗吩唬骸皟葌⑽?，乃傷其氣;外感風寒，乃傷其形?！笨梢娖⑽概c寒濕關系密切，且現代臨床治療LDH多強調補益肝腎，但肝腎中所需營養賴于脾胃運化，脾為氣血生化之源，位于中焦與胃協調運轉，使飲食轉化為精微物質，供養肝腎，濡養肌肉筋骨[23]。寒濕型LDH屬于退行性疾病，且由于濕性重濁纏綿，病程一般較長，難以根治，常反復發作，腰為腎之外府，若疾病日久必將對腎臟功能有礙，先天之本受損，而脾為先天之本可以補益后天;因此，治療本病時，可在原治法上增加補益脾胃的思路，使兩者相輔相成，達到更好的臨床效果。而對于《金匱要略》腎著湯證中，寒濕邪氣尚未侵襲至臟腑的腰痛，可完全從脾論治佐以祛寒，脾氣健運，水谷精微得以腐熟，濡養肌肉，則正氣充養可抵御外邪;因此，從脾論治對于初期寒濕型LDH，也具有一定的預防意義，可控制病情，防止惡化。

4.3 通陽祛寒 脾屬足太陰之脈，太陰之病多以虛、寒為主，且脾胃經筋與脊柱關節等緊密相連，若脾受外來邪氣侵襲損傷，則必牽連腰部關節，使寒邪內生，與外來之邪相合，導致寒邪愈盛，腰部肌肉筋骨冷痛、活動不利[24]?！镀⑽刚摗吩唬骸凹珊渲?，及冷水月余?！笨梢姾白钜讉㈥?，脾胃主氣機升降，為氣機運轉之中樞;因此，促進脾胃健運，可使厥陰內之陽氣充盛，激發人體周身陽氣，抵御外邪[25]。得陽則生，失陽則死，而人之陽氣依賴于脾胃，可見脾之重要性，若感受外來之寒邪導致脾胃損傷，則脾之陽氣不足，亦傷腎之陽氣，甚則波及全身臟腑;因此，寒邪侵襲，脾胃首當其沖，若處理不當，則波及各臟腑，必致陽氣大傷，無力抗邪，病情愈演愈烈[26]。且尤在涇認為，腎著之病機為寒濕侵襲，脾陽受損，當以燠土以勝水，溫暖脾土以制寒濕之邪，可見脾陽對于治療寒濕性疾病的重要作用，若脾陽充盛，則可暢通腰部經絡之水濕阻滯，使水液運行有序，充養人體正氣，減輕患者腰部疼痛[27]?！夺t宗金鑒》曰：“脾陽茍不運，心腎必不交?！逼⒕又薪?，心腎陽氣賴于脾陽溫養，脾陽健運，則氣機調暢，亦可溝通心腎之陽，激發人身陽氣，溫煦肌肉筋骨，則寒濕之邪自出，患者冷痛癥狀得到有效緩解[28]。若醫者對外來寒邪處理不當，則脾陽必傷，波及腎陽甚至全身臟腑以致患者陽氣衰敗，成為陽虛體質，陽氣不足，百病皆生;因此，寒濕型LDH從脾論治，可從人體最薄弱處阻擋外來寒邪入侵，防止寒邪侵襲脾胃后波及全身陽氣，最大限度保存人體陽氣，抵御外邪，防止病情進一步發展。

5 小 結

現代醫家治療寒濕型LDH多重視腎臟，而對于脾有所忽略，本文以《金匱要略》腎著湯證為引，通過脾主運化、為后天之本及脾腎關系進行論述，強調脾在治療寒濕型LDH中的地位，且從脾論治對防止初期寒濕型LDH進一步發展也具有重要意義。脾與四肢肌肉筋骨關系密切，若脾失健運，則易導致玄府失于濡養，閉塞不通，在腰椎退行性疾病中可表現為腰部酸痛或波及下肢，可通過補益脾氣，恢復其運化功能，使玄府通暢，減輕患者的痛苦[29]。從脾論治可通暢中焦氣機，促進氣血運行，減少經絡阻滯，助益人體之陽氣，既可溫煦腰部肌肉筋脈，又有效地防止外來寒濕之邪進一步入侵腎臟，從脾論治可為臨床治療寒濕型LDH提供新思路，并對其進行補充;因此，對寒濕型LDH的治療應重視“脾”的作用。由于寒濕型LDH病情的復雜性，以及患者病情的發展階段不同，如何應用補脾藥并無統一規定，本文未能對脾藥在寒濕型LDH不同階段的應用進行研究，而不同程度的用藥或配伍療效也必然不同，期望未來對于脾藥在寒濕型LDH不同階段的應用有更加深入的研究。

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收稿日期：2020-11-06;修回日期：2020-12-20