基于“虛邪瘀”理論的痛風“治未病”探微

劉國麗 張廣輝

【摘 要】 痛風患病率隨年齡及血清尿酸濃度升高和持續時間而增加，且近年發病有年輕化趨勢。痛風和高尿酸血癥與多種慢性病的發生、發展密切相關，因此，對于痛風的序貫規范化管理顯得尤為重要?！疤撔梆觥笔侵嗅t治痹理論的精華，同時結合“治未病”思想及痛風的臨床特點，依據痛風“正虛候、邪實候、痰瘀候”的分期辨證論治，可進一步提高痛風的臨床療效。也體現了中醫“治未病”思想對痛風的防治思路，更符合當前健康中國由以治病為中心（治已?。┺D變為以人民健康為中心（治未?。┑膽鹇砸?，能有效地預防痛風的發生、發展，充分發揮未病先防、既病防深、慢病防殘及瘥后防復的中醫“治未病”優勢。

【關鍵詞】 痛風;“虛邪瘀”理論;治未病;高尿酸血癥

痛風是由于長期嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少引起的經典代謝性疾病，不僅有急性關節炎表現，還可誘發或加重糖尿病及心腦血管疾病，因此，痛風是一種全身性疾病，可累及全身多個器官，導致多臟器、多系統損害[1]。風濕病“虛邪瘀”理論是全國名老中醫藥專家婁多峰針對風濕病的病因病機提出的新觀點，對傳統中醫治痹理論進行了發展與創新，并基于此建立了風濕病辨證論治的學科體系[2]。本文探討以“虛邪瘀”理論學科體系為指導，從中醫“治未病”思想防治痛風，以正虛候（無癥狀高尿酸血癥期）未病先防、邪實候（痛風急性期）既病防深、痰瘀候（痛風慢性期、間歇期）慢病防殘及瘥后防復等證候時期進行不同干預，進一步提高痛風臨床療效。

1 中醫學對痛風及“治未病”的認識

根據不同患者發病的臨床特點，以“虛邪瘀”理論為指導，全國高等中醫藥教材《中醫風濕病學》將痛風歸屬于“足痹”“邪實痹”“痰濁痹”“歷節風”等范疇。早在金元時期，中醫古籍中便有痛風之記載，如元·朱丹溪《丹溪心法·痛風》中指出“四肢百節走痛、便身骨節疼痛”等痛風表現，并有“治上中下痛風方”。此外在其《格致余論·痛風論》中將痛風稱為“白虎歷節風證”。對于“白虎歷節”之描述，龔居中《紅爐點雪》中將之歸屬為痛風之重癥：“夫白虎歷節者，便身晝夜疼痛，中夜靜極，有如虎噬之狀，支節如槌，此痛風之甚也?！绷硗?，明·張介賓、清·陳歧、現代張夢儂等均描述歷節“痛如錐刺不能動”之表現[3]?！端貑枴に臍庹{神論篇》《素問·熱刺篇》《靈樞·逆順》均強調早發現、早診斷、早治療，以體現“治未病”的重要性?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證第一》曰：“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之;四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞?！币嗍侵嗅t“治未病”的理念所在。

2 “虛邪瘀”理論的痛風分期辨證

2.1 正虛候（無癥狀高尿酸血癥期），未病先防 正虛，即正氣不足，所謂“正氣”就是指人體的抗病、防御、調節、康復等能力，這些能力又是以人的精、氣、血、津液等物質，以及臟腑、經絡功能為基礎。由于正氣不足是痹病發生的內在因素，因此又說“內因正虛”?！兜は姆āげ恢我巡≈挝床　吩疲骸芭c其救療于有疾之后，不若攝養于無疾之先，蓋疾成而后藥者，徒勞而已。是故已病而不治，所以為醫家之法;未病而先治，所以明攝生之理?！笨梢婐B生之理就是“未病而先治”。高尿酸血癥期，一般認為是痛風發作的前期，該期患者除血尿酸水平升高外，無痛風的任何癥狀和體征，但約有10%～20%的患者最終會發展為痛風。對于此期無癥狀高尿酸血癥患者是否需要長期降尿酸治療，雖有各國指南推薦意見，但目前見解仍不統一。因此，如果將“治未病”思想運用于痛風臨床實踐管理中，明確此期病因病機，辨病辨證施治，在有效降低血尿酸水平的同時，杜絕痛風的急性發作尤為重要。婁玉鈐[4]結合臨床經驗及療效另辟蹊徑，假設認為痛風的發生可有3種原因：①腎臟的升清降濁功能高于常人，在過食易致濕濁之邪的膏粱厚味（富含嘌呤）后，超出腎臟的升清降濁能力，即“相對功能不足”，濕濁廢水聚積體內而致病。②腎臟的升清降濁功能低于常人，即使在合理忌口、低嘌呤飲食下，正常臟腑生理功能產生的濕濁廢水不能有效排泄，聚積體內而致病。③腎臟升清降濁功能不足，脾運化水液功能不足，肺宣發肅降功能異常，腎脾肺三者均可影響水液的輸布、排泄，而致多臟腑虧虛或功能失調。不但加重濕濁廢水在體內的聚積（血尿酸升高），同時導致機體水谷精微的運化與輸布異常（血脂、血糖升高等），膠著難解。結合“虛邪瘀”理論辨治痛風，虛為本而涉及腎脾肺三臟，邪、瘀為標，病因可為風、寒、濕、熱，病理基礎為痰濁和瘀血;因此，提出痛風治本取“釜底抽薪”，治標以“揚湯止沸”。由而可見，在此期欲達到真正的未病先防，治療應以扶正治本為主，婁玉鈐[4]選用六味地黃丸合萆薢分清飲加減治療。方中可見六味地黃丸以補腎為主，萆薢分清飲用來引導六味地黃丸的補腎作用向增強升清降濁功能轉化，兩者聯用，既扶正又兼祛邪與活血。同時在日常生活防治措施上，應做到合理運動，增強體質;改變生活方式，禁酒，低嘌呤飲食為主明確飲食結構（避免攝入、限制攝入、鼓勵攝入）。尤其在飲食原則上，特定的飲食策略和生活方式的改變對于絕大多數無癥狀高尿酸血癥期的患者是必需的，其目的不單在于降低痛風急性發作的風險和頻率，以及降低血尿酸水平，更重要的是促進和保持患者理想的健康狀態，預防和恰當管理痛風患者威脅生命的合并癥，如心腦血管疾病、代謝綜合征等。改善生活方式是治療痛風及高尿酸血癥的核心，應對所有痛風及高尿酸血癥患者進行宣教。由此可見，此期能否真正做到“未病先防”，對患者的痛風相關健康常識、健康行為宣教尤其重要，不僅需更新和樹立患者正確的飲食觀念，更要強調飲食控制個體化，需要從個人、家庭、社會、心理等各方面關注患者，不能因為沒有癥狀而輕視本病。

2.2 邪實候（痛風急性期），既病防深 邪，即邪侵，指外邪因素（季節氣候異常、居住環境欠佳、起居調攝不慎等）侵襲人體，是痹病發生的重要外因。宋·陳言《三因極一病證方論·歷節論》曰：“夫歷節，皆以風寒濕相搏而成。其痛如掣者，為寒多;腫滿如脫者，為濕多;歷節黃汗出者，為風多。顧病源所載，飲酒當風，汗出如水，遂成斯疾?！蓖达L急性發作是尿酸鈉鹽在關節及其周圍組織以結晶形式沉積引起的急性炎癥反應，典型臨床表現為急性發作的劇烈的第一跖趾關節紅腫熱痛和功能活動受限。該期以鎮痛、堿化尿液、降尿酸為主要治療原則。中醫學認為，痛風急性發作乃脾腎升清降濁無權，痰濕濁滯阻于血脈之中，則見骨節腫痛;痰濁難以泄化，與血相結而為濁瘀，閉留于經脈，則見結節、畸形，甚則潰破、滲溢脂;若郁閉化熱，聚而成毒，損及脾腎，急則腰痛、尿血，久則壅塞三焦，見惡心嘔吐、頭昏、心悸、尿少、膚癢、衄血等癥，甚至“關格”危候，即“痛風性腎病”而致腎功能衰竭之癥[5]。此期將中醫“治未病”理論應用到痛風既病防深（慢性痛風關節炎、痛風性腎病、代謝綜合征等）階段，可起關鍵作用，能防止其進一步傳變[6]。婁玉鈐[4]指出，邪實候多為痛風急性發作期，治療應以清熱祛濕、逐瘀化痰通絡驅邪之法，防止痰瘀之邪日久痹阻經絡或深入臟腑，引起傳變。但對于祛邪藥物的應用，多選擇既不傷正氣亦能加強祛痰通絡作用之品。此期患者因急性關節炎發作，疼痛難忍，且嚴重影響功能活動及日常生活活動，此時須加強對患者的心理支持，樹立疾病治療的信心，不能因為癥狀的突然加重而增加心理壓力，保持良好的溝通，堅持合理治療，防止疾病進展。在日常生活防治措施上，此期應避免高嘌呤飲食、劇烈活動及勞累等誘發急性發作的誘因，同時避免應用誘發的藥物。在運動方案選擇上也應循序漸進，從被動的徒手牽張訓練逐漸過渡到關節主動性牽張訓練，保持關節功能正常。

2.3 痰瘀候（痛風慢性期、間歇期），慢病防殘及瘥后防復 瘀，即痰濁瘀血，導致痰濁瘀血的直接原因主要為飲食所傷、七情郁結、跌撲外傷等，這些致病因素在疾病過程中所形成的病理產物，可直接或間接作用于人體引起新的病證，在痹病的發病中起著重要作用?！镀諠臼路健わL濕痹白虎歷節走注諸病》言：“此病多胸膈生痰，久則赤腫，附著肢節，久而不退，遂成歷風?！薄稄埵厢t通·痿痹門·痛風》曰：“三氣雜至，傷于血脈之中，營衛澀滯不行，故痛?！蓖达L慢性期多為急性痛風性關節炎反復發作導致多關節受累，并從急性期關節炎發展為慢性期的關節骨質缺損破壞、畸形等。同時，此期多有痛風石的形成，且痛風石的沉積速度與高尿酸血癥的程度及持續時間有關。因此，可認為此期在痛風的發病過程中具有“承上啟下”的影響。若治療不當，此期的關節炎發作會異常頻繁，間歇期縮短，疼痛逐漸加劇，久之可出現關節畸形、功能活動受限。痛風急性反復兩次發作之間稱為間歇期，高尿酸血癥為該期主要臨床特點，患者無痛風臨床表現，該期患者與高尿酸血癥期的最大區別在于所有患者均是痛風患者。將“治未病”思想應用于此期，在使血尿酸持續達標的核心治療前提下，不但要預防降尿酸過程中痛風反復發作，更要兼顧心腦血管危險因素及其他代謝性疾病的治療，防止各種并發癥（關節畸形、殘疾、痛風石）的發生和保護其他臟器（痛風性腎?。┟馐軗p害。婁玉鈐[4]指出，痰瘀候多為痛風晚期或慢性痛風關節炎反復發作伴痛風石者，此時治以祛邪不傷正之化痰祛瘀藥為主。此期再以“虛邪瘀”理論辨證痛風，脾腎虧虛為本，血瘀、濕濁內生為標，痰瘀互結，若深入腎府，則見腎損害，此時便是防治痛風早期腎損害的關鍵所在。婁玉鈐[4]結合長期親身臨床及人文關懷，發現：①在痛風發作間期，病之寒熱可能已不存在，可辨體質之寒熱選藥組方，但要注意辨孰之偏盛，合理用藥或寒熱互用。②同時在痛風發作期予患者中藥湯劑，湯者蕩也，起效迅速。

③為了提高痛風患者的療效及治療依從性，在發作間期可將成熟的方劑制成丸劑、沖劑等，方便患者服用。在日常生活防治措施上，此期慢病防殘至關重要，采用“以動防殘”，可做拉伸練習-神經肌肉功能練習-有氧運動（心肺耐力），對于有氧運動療法（如太極拳、五禽戲、八段錦）具有“調身”“調息”“調心”相結合的特點。在瘥后防復反面，仍需將合理膳食管理及健康宣教貫穿始終：①避免發作的誘因并保持生活規律。如調攝飲食可防止食復，形神共養可防止勞復，暢達情志可防止情志復。②避免使用升高血尿酸的藥物并定期監測血尿酸水平，如辨證用藥，因人治宜，防止藥物復。③監控血壓、血糖、血脂等危險因素，按照慢性病管理規范嚴格管理，如加強防護，分層管理，正視自復?！端貑枴嵴撈吩唬骸安嵘儆?，食肉則復，多食則遺，此其禁也?！笨梢姟梆蟆辈皇羌膊≈委煹慕K點，而是疾病緩解的階段，此時如果余邪未盡而復發，應該以祛邪為主;若正邪之強弱，須兩者兼顧之。

3 小 結

“治未病”是中醫學重要的學術思想，是中醫治則學的基本法則，也是中醫預防醫學的精髓與核心[7]。在健康中國倡導大力發揮中醫藥服務體系下，將由以治病為中心（治已?。┺D變為以人民健康為中心（治未?。?，“治未病”已成為健康中國建設的“主力軍”。風濕病“治未病”思想，是婁玉鈐在“虛邪瘀”理論指導下對傳統中醫“治未病”理論的發展與創新，豐富了中醫“治未病”思想，是中醫風濕病學科體系的重要組成部分。隨著痛風發病率的逐年增高及患病群體日益年輕化，雖然在西醫學快速發展下，無癥狀高尿酸血癥期便可被發現檢驗指標異常，并適時給予降尿酸治療，但此時僅做到了“治病”而非“治人”，疾病仍反復發作。依據“虛邪瘀”理論分析痛風，痛風患者體內虛（腎虛或兼脾肺虛）、邪（濕兼熱或寒或風）、瘀（痰濁瘀血）三者共存，且“虛邪瘀“三者共存是恒定的。在此理論指導下，發現本病的發生、發展是有一定隱匿性的，即使痛風發作的間期，“虛邪瘀”仍持續存在，故而痛風易反復發作，且在反復發作中痰瘀加重，形成惡性循環。遵此理論下臨證選方用藥，方證對應，彰顯奇效?；凇疤撔梆觥崩碚搶W科體系為指導，從中醫“治未病”思想防治痛風，可充分發揮出“未病先防、既病防深、慢病防殘及瘥后防復”的中醫治未病優勢，共促健康中國發展。

參考文獻

[1] 李長貴.實用痛風病學[M].北京：人民軍醫出版社，2018：115-124.

[2] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及其相關研究[J].風濕病關節炎，2012，1（1）：10-15.

[3] 婁玉鈐.中醫風濕病學[M].北京：人民衛生出版社，2010：285-288.

[4] 婁玉鈐，李滿意，陳永前，等.應用風濕病“虛邪瘀”理論診治痛風的體會與探討[J].風濕病關節炎，2018，7（5）：58-61.

[5] 吳堅，蔣熙，姜丹，等.國醫大師朱良春高尿酸血癥辨治實錄及經驗擷菁[J].江蘇中醫藥，2014，46（12）：1-3.

[6] 眭蘊慧，殷海波，石白.從中醫“治未病”探討高尿酸血癥及痛風的防治[J].江蘇中醫藥，2013，32（1）：44-46.

[7] 婁玉鈐，李滿意.風濕病的“治未病[J].風濕病關節炎，2012，1（4）：30-33.

收稿日期：2021-02-18;修回日期：2021-03-20