舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注快通道心臟麻醉對心臟手術患者血流動力學及心肌損傷的影響

宋磊軍，朱雅萍，耿素娟

鄭州市第七人民醫院麻醉科，河南 鄭州 450000

風濕性心臟病主要是由A組溶血性鏈球菌感染引起的一類自身免疫病，主要的心瓣膜損傷依次為二尖瓣、主動脈瓣肺動脈瓣和三尖瓣。治療主要以藥物治療和手術治療為主，手術過程極為復雜，極易對血流動力學產生影響，血流動力學發生波動會進一步加重心肌壞死，因而手術過程中維持血流動力學平穩具有重要意義[1]。據相關研究表明，麻醉藥物及給藥途徑對維持血流動力學具有極為重要的意義[2]。近年來，舒芬太尼復合丙泊酚麻醉在臨床應用廣泛，但較少應用于心臟手術。本研究對舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注快通道心臟麻醉對心臟手術患者的應用效果進行觀察，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1～7月鄭州市第七人民醫院診治且符合以下納入和排除標準的105例風濕性心臟病患者為研究對象，依據隨機數表法將其分為觀察組53例和對照組52例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬對本研究知情同意且自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 病例選擇 納入標準：①經實驗室各項診查及動態心電圖確診并自愿接受心臟瓣膜置換術者；②年齡18～65歲；③心功能分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：①嚴重主動脈瓣膜狹窄者(主動脈瓣口面積＜0.5 cm2)；②近3個月內出現過心肌梗死、心力衰竭等其他嚴重心臟疾患；③對本研究相關藥物過敏者；④凝血功能障礙者。

1.3 麻醉方法 兩組患者均進行心臟瓣膜置換術，術前肌注0.5 mg阿托品(國藥準字：H32020319；生產廠家：江蘇天士力帝益藥業有限公司)，入室后給氧并監測患者相關生命體征。對照組使用芬太尼復合丙泊酚靶控輸注快通道心臟麻醉，給予5μg/kg芬太尼(國藥準字H20030198，生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司)，然后進行氣管插管，機械通氣，將呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，再以1.5～2.02μg/mL的丙泊酚(國藥準字：H20123138；生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司)靶控輸注來進行麻醉維持，并間斷靜注0.5 mg/kg維庫溴銨(國藥準字：H20067267，生產廠家：南京新百藥業有限公司)保證肌肉舒張。觀察組使用舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注快通道心臟麻醉，靶控輸注3μg/mL舒芬太尼(國藥準字：H20054171，生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司)，然后進行氣管插管，機械通氣，將呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。靜脈注射0.8 mg/kg維庫溴銨，術中麻醉維持靶控輸注3.5μg/mL丙泊酚和2μg/mL舒芬太尼直至結束。

1.4 觀察指標 ①心肌損傷標志物：在麻醉前、術畢、術后6 h、術后24 h及術后48 h抽取兩組患者中心靜脈血5 mL于促凝管，4℃環境下靜置30 min，離心處理后取血清保存在-70℃的環境中。使用ELΙSA法檢測肌酸激酶(CK-MB)、心型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)及肌鈣蛋白-Ⅰ(cTnⅠ)的濃度。②血流動力學指標：分別于麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)、氣管插管后(T2)、切皮后(T3)、劈胸骨后(T4)記錄兩組患者的心率(HR)和平均脈動圧(MAP)。③術后恢復情況：觀察兩組患者術后的定向力恢復時間、自主呼吸時間、拔管時間和睜眼時間。④術后硝酸甘油和多巴酚丁胺用量：記錄兩組患者術后硝酸甘油和多巴酚丁胺用量。

1.5 統計學方法 應用SPSS 18.0統計學軟件分析數據，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉前后的心肌損傷標志物比較 與麻醉前比較，兩組患者術畢、術后6 h、24 h、48 h的CK-MB、H-FABP及cTnⅠ水平明顯升高，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術畢、術后6 h、24 h的CK-MB水平明顯低于對照組，術畢、術后6 h、24 h、48 h的H-FABP水平明顯低于對照組，術后6 h、24 h、48 h的cTnⅠ水平明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2～表4。

表2 兩組患者麻醉前后的CK-MB水平比較(±s，IU/L)

表2 兩組患者麻醉前后的CK-MB水平比較(±s，IU/L)

注：與本組麻醉前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數53 52麻醉前7.49±1.36 7.52±1.41 0.111 0.912術畢38.68±7.31a 51.47±7.94a 8.590 0.001術后6 h 64.13±8.97a 71.39±10.64a 3.783 0.001術后24 h 31.63±5.94a 41.36±8.21a 6.967 0.001術后48 h 19.66±2.35a 20.35±2.94a 1.330 0.187

表3 兩組患者麻醉前后的H-FABP水平比較(±s，μg/m)

表3 兩組患者麻醉前后的H-FABP水平比較(±s，μg/m)

注：與本組麻醉前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數53 52麻醉前0.25±0.13 0.26±0.11 0.425 0.672術畢1.74±0.16a 1.98±0.21a 6.595 0.001術后6 h 1.93±0.11a 2.36±0.36a 8.310 0.001術后24 h 1.41±0.14a 1.87±0.21a 13.230 0.001術后48 h 1.06±0.21a 1.57±0.34a 9.267 0.001

表4 兩組患者麻醉前后的cTnⅠ水平比較(±s，μg/L)

表4 兩組患者麻醉前后的cTnⅠ水平比較(±s，μg/L)

注：與本組麻醉前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數53 52麻醉前0.37±0.05 0.36±0.04 1.130 0.261術畢5.23±1.06a 5.38±1.10a 0.712 0.478術后6 h 6.24±1.31a 8.34±1.56a 7.475 0.001術后24 h 9.11±1.76a 11.68±1.99a 7.013 0.001術后48 h 7.11±1.41a 9.06±1.76a 6.915 0.001

2.2 兩組患者不同時間點的血流動力學指標比較 兩組患者T0時間點的HR和MAP值比較差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者T1、T2、T3、T4時間點HR和MAP均呈先降后升趨勢，觀察組患者在T2、T3時間點的HR值，T3、T4時間點的MAP值明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者T1時間點的MAP值明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，而其余時間點兩組患者的HR和MAP值比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表5和表6。

2.3 兩組患者術后恢復情況及硝酸甘油和多巴胺用量比較 觀察組患者術后的定向力恢復時間、自主呼吸時間、拔管時間和睜眼時間明顯著短于對照組，硝酸甘油和多巴胺用量明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表7。

表5 兩組患者不同時間點HR比較(±s，次/min)

表5 兩組患者不同時間點HR比較(±s，次/min)

注：與本組T0比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數53 52 T0 81.23±11.36 80.96±11.53 0.121 0.904 T1 73.65±9.47a 72.36±9.31a 0.704 0.483 T2 85.88±12.38a 92.36±13.28a 2.587 0.011 T3 89.39±12.16a 96.74±13.68a 2.911 0.004 T4 86.28±13.68a 87.29±12.91a 0.389 0.698

表6 兩組患者不同時間點MAP比較(±s，mmHg)

表6 兩組患者不同時間點MAP比較(±s，mmHg)

注：與本組T0比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數53 52 T0 83.16±9.61 84.61±9.41 0.781 0.437 T1 74.31±8.26a 68.26±7.76a 3.867 0.001 T2 77.28±8.69a 74.12±8.34a 1.901 0.060 T3 84.76±9.36 89.67±10.36a 2.549 0.012 T4 79.26±8.16 87.64±9.81 4.762 0.001

表7 兩組患者術后恢復情況及硝酸甘油和多巴胺用量比較(±s)

表7 兩組患者術后恢復情況及硝酸甘油和多巴胺用量比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數53 52定向力恢復時間(min)15.97±2.68 19.23±3.01 5.864 0.001拔管時間(min)13.61±6.16 19.39±7.45 4.336 0.001睜眼時間(min)9.13±3.01 14.03±4.36 6.713 0.001多巴酚丁胺(μg)9.15±3.16 11.12±4.38 2.647 0.009硝酸甘油用量(mg)7.24±1.31 8.61±1.41 5.160 0.001

3 討論

風濕性心臟病屬于一類慢性心臟瓣膜病，表現為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和關閉不全?；疾〕跗诎Y狀不明顯，隨著疾病的發展可表現為氣急咳嗽、肢體乏力等，直至心力衰竭，威脅生命[3-4]。目前，治療該病的主要手段就是進行心臟瓣膜置換術，由合成材料制成的機械瓣具有較高的耐力和持久性，臨床應用廣泛，但易造成出血，誘發血栓及栓塞，造成血流動力學改變，最終導致心肌損傷[5-6]。以往心臟手術常使用大劑量芬太尼進行麻醉，不僅對通氣功能有一定影響，偶爾還可導致心率減慢、瞳孔縮小，甚至呼吸驟停等嚴重并發癥，靶控輸注也是近幾年新起的一種靜脈麻醉方式，具有麻醉深度易操控以及使用操作簡便等優點[7-8]。

本研究結果顯示，觀察組患者CK-MB水平在手術結束時、術后6 h、24 h均顯著低于對照組；H-FABP水平在手術結束時、術后6 h、24 h、48 h均顯著低于對照組；cTnⅠ水平在術后6 h、24 h、48 h均顯著低于對照組。表明舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注快通道心臟麻醉對臟瓣膜置換術心肌損傷患者影響較小，這是因為舒芬太尼具有親和力強、鎮痛好的特點，在肝內經過廣泛的生物轉化，形成的去甲舒芬太尼效價約為舒芬太尼的10%，其親脂性強，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結合率更高；加之丙泊酚其特點為起效快、作用強、蘇醒快，能有效擴張血管，減輕心臟負荷，兩者聯用可以降低患者心肌損傷，其研究結果與張鑫[9]部分研究一致，相同點在于兩者研究體現出丙泊酚靶控輸注快通道心臟麻醉在瓣膜置換術中效果較好，且對降低患者心肌損傷有重要意義，不同點在于本研究使用舒芬太尼復合丙泊酚。觀察組患者在T2、T3這兩個時間點HR值，T3、T4這兩個時間點MAP值均顯著低于對照組，觀察組在T1時間點MAP值高于對照組，表明舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注快通道心臟麻醉對臟瓣膜置換術患者血流動力學影響較小，這是因為舒芬太尼和芬太尼相比其鎮痛作用更為明顯，且起效和消除時間均較短，能較好地抑制氣管插管過程中的不良刺激，維持血流動力學穩定，且其親和力更強對患者HR和MAP影響更??；又因丙泊酚對呼吸系統和循環系統也有抑制作用，可出現血壓降低，因此進一步穩定HR和MAP[10-11]。

綜上所述，舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注快通道心臟麻醉對維持心臟手術患者血流動力學平穩、保護患者心肌細胞及促進預后等方面均具有顯著臨床意義。本研究不足點在于研究樣本較少，且患者心臟手術類型及患者個體差異可能對研究結果產生影響，相關結論有待進一步證實。