光學相干斷層掃描冠狀動脈支架置入術后極晚期附壁血栓一例

王偉，田偉，吳少威，朱漢東

1.武漢科技大學醫學院附屬武漢亞洲心臟病醫院心內科，湖北 武漢 430022；2.赤壁市中醫醫院內三科，湖北 赤壁 437300

隨著經皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCΙ)在我國的迅猛發展，PCΙ術后相關并發癥也日益引起人們的重視，其中支架內血栓形成(stent thrombosis，ST)是PCΙ術后最嚴重的并發癥之一。而PCΙ術后極晚期支架內血栓(very latestentthrombosis，VLST)更是一種少見的臨床現象[1-3]。而現代血管腔內影像學技術的發展，特別是光學相干斷層掃描(OCT)的出現與發展，能夠更詳細的觀察PCΙ術后支架內血管腔病理學的細微改變?，F報道一例冠狀動脈支架置入術后11年采用OCT檢測到的VLST病例的診療情況。

1 病例簡介

患者男性，59歲，主訴“PCΙ術后11年，再發胸痛2個月”于2019年10月14日入院?；颊?008年8月6日2時無誘因發作胸骨中段后悶痛，持續不緩解，至某市人民醫院診斷為“急性非ST段抬高型心肌梗死”，2008年8月11日于回旋支植入一枚支架(12atm×8植入3.0 mm×18 mm FirebirdTM)，術后服用雙聯抗血小板治療一年，無胸痛發作，改用阿斯匹林單藥維持抗血小板治療。2014年3月25日、2018年2月11日因再發胸痛在我院復查冠狀動脈CTA提示“回旋支支架通暢，前降支中段心肌橋，右冠動脈脈臨界病變”，繼續給予拜阿斯匹林、阿托伐他汀、美托洛爾緩釋片治療。近2個月間斷在夜間發作胸骨中段后緊縮樣疼痛，持續3～5 min自行緩解。既往史：2型糖尿病5年，堅持服用二甲雙胍治療，血糖控制良好。否認高血壓病、高脂血癥、腦卒中等病史。吸煙20年，20支/d，已戒11年，無嗜酒史。家族史無特殊。入院查體：體溫(T)36.2℃，心率(P)68次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)132/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，頸靜脈未見充盈，雙肺未聞及干濕性啰音，心界無擴大，心率68次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋緣下未觸及腫大。雙下肢無水腫。輔助檢查：D-二聚體稍增高(0.592μg/mL)，尿酸稍增高(465μmol/L)，糖化血紅蛋白6.6%，血常規、尿常規、大便常規+隱血試驗、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、超敏C反應蛋白、凝血功能、甲狀腺功能、NTproBNP、hsTNΙ均正常。心電圖提示“竇性心律，T波改變”。X線胸片、超聲心動圖正常。入院診斷：(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩定型心絞痛、PCΙ術后；(2)2型糖尿病。2019年10月16日冠脈造影提示“前降支中段心肌橋，回旋支遠段支架通暢，右冠脈中段狹窄50%”，術中進一步給予硝酸甘油200μg(ΙC)后用OCT評估回旋支支架，可見支架內新生動脈粥樣硬化斑塊、不均勻內膜增生、支架鋼梁裸露、附壁血栓形成，見圖1和圖2。

術后根據OCT檢測結果調整患者治療方案，強化抗血小板治療，給予雙聯抗血小板治療(拜阿斯匹林+氯吡格雷)，規律隨訪一年，患者未再發生胸痛，日常生活、運動正常。

圖1 冠脈造影圖顯示左冠狀動脈回旋支

圖2 OCT顯示回旋支遠段支架內不同橫截面圖像

2 討論

自1986年支架開始使用于人體冠狀動脈系統，PCΙ的安全性和有效性得到了顯著提高，冠狀動脈支架經過不斷的進步，已成為治療心血管疾病的最常用器械之一，與裸金屬支架(BMS)時代相比，藥物洗脫冠狀動脈支架(DES)顯著降低了PCΙ術后支架內再狹窄率和目標病變血運重建率，從根本上改變了冠狀動脈疾病的介入治療方法[4]。隨著支架的更新換代，ST的發生率逐漸降低，已經逐步變成了PCΙ術后的少見并發癥，新一代DES的ST發生率為0.1%～0.6%[3-6]。隨著DES在臨床上的普遍使用，支架內再狹窄現象明顯減少，但是DES支架植入后引發血管再內皮化過程的顯著延遲以及晚期與極晚期ST的發生[7]，已成為心內科醫生需面臨的重要課題。

ST的傳統定義為：PCΙ術后發生的和靶血管相關的心肌梗死，冠脈造影證實靶病變部位閉塞或者出現血栓，且在術后和發生血栓事件這一時間段中沒有對靶血管進行過血運重建術。2007年由美國和歐洲學者組成的學術研究聯盟(ARC)提出了ST的擴展定義，將ST分為明確的、很可能的和可能的三類[8]。明確的ST：指通過造影或者病理確定的ST，通過造影證實的ST并且至少下列中的一項在48 h內發生：新出現的急性缺血癥狀、急性缺血的心電圖表現、心肌壞死標記物增高，或經過尸檢檢查確定的ST。很可能的ST：在支架植入后一個月內發生的不能解釋的死亡；支架植入后與時間無關的，但沒有經造影證實的ST和無任何明確原因的與支架植入血管相關的急性缺血?？赡艿腟T：從支架植入后30 d后發生的不能解釋的死亡。

ST形成機制相對復雜，不同階段血栓的機制明顯不同。ST按照時間點分成三個時段：(1)早期ST：支架植入后0～30 d，包括急性支架內血栓(支架植入后24 h內)和亞急性支架內血栓(支架植入后24 h～30 d)；(2)晚期ST：支架植入后30 d～1年；(3)極晚期ST：支架植入后超過1年。

自冠狀動脈支架問世以來，人類對ST的病理生理學的理解不斷提高，也有重要的進展，目前研究顯示，ST的發生與多方面因素有關，包括患者的臨床情況、病變特點、支架平臺設計、藥物涂層的類型、支架貼壁與膨脹情況、過敏反應及新生斑塊破裂、新生內膜或動脈粥樣硬化的形成[9-11]。但是晚期與極晚期ST的潛在機制目前仍不完全清楚。

常規的冠狀動脈造影在診斷較小的支架內血栓形成時價值非常有限，隨著血管腔內影像技術的不斷進步，信息數字化處理技術的不斷發展，臨床對ST發病機制進行更詳細的研究。證據表明冠狀動脈內影像學檢查有利于識別ST的機制以及支架置入時ST的預測因素。與血管內超聲(ΙVUS)相比，光學相干斷層成像(OCT)的分辨率更高，能提供清晰的載體影像學圖像，能識別出大多數ST病變形態學的異常，包括冠狀動脈內血管超聲(ΙVUS)所不能精確識別的血栓類型、支架桿內膜覆蓋情況和新生動脈粥樣硬化斑塊[9-11]。

本例患者在PCΙ術后進行規范的抗血小板治療，極晚期仍多次發生不穩定型心絞痛，使用冠狀動脈CTA和冠狀動脈造影這兩種影像學方法均未能發現支架內異常，進一步使用OCT檢查后發現支架內不均勻內膜增生、新生的粥樣硬化斑塊、支架桿祼露、附壁血栓，提示支架內附壁微血栓的形成是心絞痛反復發作的病因，為優化抗血小板治療提供了明確的臨床依據，說明OCT等新技術的開展對ST形成的預防和診斷，具有極為重要的臨床應用價值，對于PCΙ術后的患者，經過冠脈CTA與冠脈造影后未顯示明確病變，但有可疑臨床癥狀及輔助檢查結果的患者，應當盡早完善OCT檢查，明確冠脈支架內病理生理狀況。

VLST的發生率不高，但后果嚴重，防治需要提高患者的治療的依從性，有效管理患者的抗血小板治療，監測效果，尤其在一些高缺血或高出血風險患者人群中，更應對其進行個體化的治療。而通過目前分辨率最高的腔內影像學診斷技術OCT，能提供更為精確的支架內血管的病理生理信息，早期診斷支架內附壁微血栓及新生的粥樣硬化斑塊，預測VLST的發生，為患者優化與制定個體化的診療方案，提供確定的臨床證據與支持，值得在臨床中推廣。而目前并無關于支架附壁微血栓后續治療的指南與專家共識，在今后的診療工作中，需要跟蹤與總結一些類似病例的診療方案。