下頜骨內涎腺惡性腫瘤一例并文獻復習

張庭婷，魏丹，柏宇，宋琦，李萍

1.遵義醫科大學，貴州 遵義 563000；2.遵義醫科大學附屬口腔醫院病理科，貴州 遵義 563000

涎腺腫瘤是口腔頜面部的常見腫瘤，在所有涎腺腫瘤中，腮腺惡性腫瘤的發生率為15%～32%，舌下腺為70%～90%，小涎腺約為50%[1]，然而這些病變很少發生在頜骨內。相關文獻報道，發生于頜骨內的涎腺惡性腫瘤占全部涎腺惡性腫瘤的0.4%以下[2]。1939年，有研究首次報道了一例66歲女性下頜骨中央性黏液表皮樣癌的病例[3]。頜骨內原發性涎腺惡性腫瘤極為罕見，缺乏系統的資料，診斷和治療的標準也不明確，容易誤診。本文報道一例男性右下頜骨內涎腺惡性腫瘤患者，并通過復習相關文獻介紹頜骨內涎腺惡性腫瘤的臨床表現、診斷治療及預后等，以提高臨床工作者對該病的認識。

1 病例簡介

患者男性，50歲。因“右下后牙松動8個月，伴右下頜漸大包塊4個月”于2019年12月入遵義醫科大學附屬口腔醫院頜面腫瘤外科住院治療?；颊?個月前無明顯誘因發現右下后牙松動不適，未予重視。4個月前發現右下后牙區出現腫塊，逐漸增大。2個月前右側下唇、舌體逐漸出現陣發性麻木不適，3 d前就診外院，攝片發現右側下頜骨包塊，建議轉診上級醫院進一步診療。?？茩z查：頜面部外型基本對稱，面部無明顯面癱癥狀；未捫及明顯膨隆及乒乓球感，右側下唇陣發性麻木感，下唇觸痛覺存，雙側頸部淺表未捫及腫大淋巴結；47Ⅱ°松動，47頰、舌側及遠中磨牙后區明顯膨隆，牙齦色澤稍紅，遠中頰側牙齦見咬合痕，捫及質地較硬，觸痛(-)，口腔衛生差，雙側腮腺、頜下腺導管口無紅腫。外院曲面體層片示：右側下頜升支前緣至磨牙區骨質低密度影像，內見分隔。入院后CBCT檢查示：右下頜骨體后份及部分升支多房低密度病變區，邊界較清楚，邊緣見切跡，47根尖稍吸收，右下頜管受累，病變頰舌向稍膨隆，部分骨皮質欠連續(圖1)。胸部CT檢查示：雙肺密度不均勻減低，見多發薄壁低密度影，提示：雙肺肺氣腫、肺大皰?？v隔及雙肺門淋巴結顯示增多。請呼吸科會診后考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重期，全麻手術風險大，建議抗感染治療。2020年3月16日，患者肺部情況好轉，為進一步治療再次入院。排除手術禁忌，于2020年3月19日全麻下行“右側下頜骨包塊探查刮治開窗引流術+47拔除術”，術中見腫瘤組織位于頜骨破壞形成的囊腔內，呈實性，病變區舌側骨壁缺損，腫瘤與黏膜無黏連。術中刮除物送病理科做病理檢查。臨床初步診斷：右側下頜骨包塊：①成釉細胞瘤？②牙源性角化囊性瘤？病理檢查結果示，肉眼觀：送檢破碎灰白組織一堆，約2.5 cm×2 cm×0.5 cm，內見骨組織兩塊，直徑0.5～0.4 cm。鏡下觀：腫瘤細胞主要為腺上皮細胞和變異肌上皮細胞，腺上皮細胞呈立方狀，卵圓形，胞漿少，胞核圓形或卵圓形，較大，部分胞核深染；變異肌上皮細胞呈扁平狀、梭形。腫瘤細胞排列成腺管狀、篩狀及實性團塊，部分管腔內腫瘤細胞呈乳頭狀增生；管腔及篩狀結構腔隙內見嗜酸性黏液樣物質；管狀結構部分擴張成囊性；局部可見淺藍色黏液透明樣基質(圖2)；局部可見個別核分裂象。免疫組化：腫瘤細胞表達：CK(+)，CK18(+)，CK5/6(++)，P63(基底細胞+)，SMA(基底細胞+)，CK7腺上皮+)，CD117(+)，CK8(+)，P40(+)，S100(+)，Vimentin(+)，CEA(-)，EMA(-)，P53(-)，Ki-67(20%+)(圖3)。病理診斷：右下頜骨內涎腺惡性腫瘤(低度惡化)。

圖1術前CBCT

圖2 病理圖片(HE染色×40)

圖3 免疫組織化學染色結果(×100)

2 討論

頜骨內涎腺惡性腫瘤是指發生于頜骨內的涎腺上皮性惡性腫瘤，此類腫瘤屬于罕見病變，國內外均鮮見報道，系統性論述更是少見[4]。有文獻報道，頜骨內涎腺惡性腫瘤的組織類型主要有腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌、癌在多形性腺瘤中等，其中最常見的組織學類型是黏液表皮樣癌[5]。當涎腺腫瘤發生在頜骨時，影像學和臨床表現與牙源性腫瘤非常相似，只有在組織學檢查后才能作出明確診斷[6]。

頜骨內涎腺惡性腫瘤的組織來源及發病機制尚不明確，可能來源于多潛能牙源性上皮組織和囊腫的上皮襯里，也可能和涎腺上皮組織在頜骨內的異位有關[4]。據報道，異位唾液腺組織可發生于上、下頜骨內[7]。骨內涎腺組織可能是頜骨內涎腺腫瘤的起源[8]。

頜骨內涎腺惡性腫瘤的平均發病年齡在40～50歲，無明顯性別差異，但頜骨內黏液表皮樣癌女性多見[9]。頜骨內涎腺惡性腫瘤在早期常無明顯癥狀，臨床上多表現為局部膨隆、牙齒松動。當病變侵犯血管、神經時，可出現疼痛及唇麻木[10]。該病好發于下頜骨，下頜骨約為上頜骨的兩倍，病變主要位于下頜骨前磨牙及磨牙區，多累及下頜骨體部及升支[11]。影像學上，多表現為低密度透射影改變，病變有多囊和單囊之分，且多囊病變較單囊者明顯多見[4]。

組織學上，頜骨內涎腺惡性腫瘤與發生于其他部位的涎腺惡性腫瘤無明顯區別。在涎腺腫瘤的組織學診斷中，免疫組織化學技術非常重要，被廣泛用于腫瘤的診斷和鑒別診斷。白細胞分化抗原117(cluster of differentiation117，CD117/C-kit)在涎腺腫瘤的管腔細胞中陽性表達，可用于腫瘤的鑒別診斷；細胞角蛋白8(Cytokeratin8，CK8)主要標記非鱗狀上皮，主要用于腺癌和導管癌的診斷，鱗癌一般不表達CK8；S-100蛋白和波形蛋白(Vimentin)在腫瘤性肌上皮細胞中高表達，但在其他細胞中也有表達，因此特異性低；Ki-67主要用于判斷細胞的增殖活性，臨床資料表明Ki-67增殖指數高低與許多腫瘤的分化程度、浸潤轉移以及預后密切相關[12]。目前尚無唾液腺腫瘤的特異性標記物，因此，對于唾液腺腫瘤診斷與鑒別診斷的一抗的選擇往往是幾種抗體的組合或者一線抗體、二線抗體等的綜合應用[13]。本病例通過免疫組化檢測眾多指標，充分證明該患者的下頜骨腫瘤為腺源性腫瘤，Ki-67(20%+)提示該涎腺腫瘤低度惡化。

對于該疾病的診斷標準[6]：①口腔黏膜與頜骨內病變之間沒有任何聯系；②有骨質破壞的影像學證據；③病變區存在完整的骨皮質；④有涎腺腫瘤的組織學證實；⑤涎腺內無原發性病變；⑥排除牙源性癌的診斷。然而，隨著計算機斷層掃描在診斷頭頸部腫瘤方面的普遍應用，越來越多的學者報道了頜骨內涎腺惡性腫瘤中唇或(和)舌側骨皮質受到不同程度的侵蝕[14-16]。

由于本例患者提前出院，病理標本數量有限，目前所采用的免疫組化腫瘤標記物中，大多數涎腺腫瘤包括多形性腺瘤、腺樣囊性癌等表達均為陽性，未能進一步做出診斷，故診斷為右下頜骨內涎腺惡性腫瘤(低度惡化)。根據該患者的CBCT可知腫瘤累及右下頜骨體后份至部分升支，頰舌向稍膨隆，舌側部分骨壁缺損，頜骨內的病變范圍遠遠大于其缺損范圍，所以該患者的腫瘤來源于頜骨內的可能性較大。該患者雙側頸部淺表未捫及腫大淋巴結，術前胸部CT顯示雙肺未見腫瘤性病變，可排除來自于肺部的轉移性腫瘤。后期追蹤回訪該患者，強烈要求患者行腹部B型超聲檢查，最終該患者2020年8月14日于遵義醫科大學附屬醫院行腹部B超檢查，腹部B超顯示肝、膽、胰、脾、雙腎均未見腫瘤性病變，可排除來自于肝、膽、胰、脾、雙腎的轉移性腫瘤。

由于頜骨內涎腺惡性腫瘤的臨床及影像學表現與頜骨內牙源性病變相似，其初診誤診率較高。HU等[8]回顧分析了國外45例原發性骨內腺樣囊性癌(primary intra-osseous adenoid cystic carcinoma，ΙACC)，初次就診時6例被診斷為囊性病變，6例被診斷為成釉細胞瘤，4例被診斷為根尖周炎，1例被診斷為牙源性腫瘤，1例被診斷為根尖周牙骨質發育不良?？梢婎M骨內涎腺惡性腫瘤極易被誤診，其中成釉細胞瘤是其常被誤診的疾病之一，成釉細胞瘤是一種良性但局部侵襲性的牙源性上皮性腫瘤，臨床上表現為無痛性、漸進性頜骨膨大，當病變波及周圍牙根及神經時出現牙齒松動及唇部麻木。本例患者就診時也出現牙齒松動，右側下唇、舌體逐漸出現陣發性麻木不適，頜骨膨隆等癥狀。在HU等[8]報道的45例ΙACC病例中，其中6例初診時被診斷為成釉細胞瘤，這強調了ΙACC與成釉細胞瘤之間鑒別診斷的重要性。

由于頜骨內涎腺惡性腫瘤罕見，且隨訪時長懸殊，此類腫瘤的治療方式與預后之間的相關性尚不明確。頜骨內涎腺惡性腫瘤的首選治療方法是外科手術治療，手術治療方式包括剜除、刮除和根治性切除。術后如果腫瘤組織學分化差，有神經侵犯，或侵犯軟組織，術后需進行放射治療。目前放療已經成為臨床常用的術后輔助治療。有研究證實了通過手術和術后放療的患者具有良好的局部控制率[17]。一般不建議進行預防性頸淋巴清掃術，只有當臨床或影像學檢查提示有淋巴轉移的情況下才進行。

頜骨內涎腺惡性腫瘤預后與其病理類型及有無遠處轉移密切相關。由于該疾病的分期不明確以及治療方法不同，預后差異較大。有文獻報道，頜骨內涎腺惡性腫瘤的5年生存率為75%，但10年生存率僅為20%，15年生存率約為10%[18]。在HU等[8]回顧的45例原發性骨內腺樣囊性癌中，5年平均生存率為56.3%；隨訪3個月～14年，無復發或轉移。本例患者一期手術術后復查，術區未見明顯腫塊，頸部未捫及腫大淋巴結，定期復查建議盡早行二期“右下頜骨涎腺惡性腫瘤擴大切除術”，患者拒絕二期手術，暫行觀察。

總之，涎腺惡性腫瘤發生在頜骨中非常罕見，由于其獨特的發生部位和臨床表現，應與其他下頜骨骨內腫瘤相鑒別。頜骨內涎腺惡性腫瘤的正確診斷取決于徹底的檢查，包括患者的完整病史、影像學及組織病理學檢查，從而減少其誤診的發生。由于該患者病例的復雜性和特殊性，將持續密切回訪該患者。