藥物涂層球囊經皮冠狀動脈腔內成形術患者術中護理策略

劉聰聰，王曉紅，何玉臘，趙 俊，楊 華

近年來，冠心病在全球范圍內發病率較高[1-2]，經皮冠狀動脈介入手術治療早已成為治療冠脈病變的主要手段[3]。目前臨床上大量使用的藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）植入后支架內再狹窄（in-stent restenosis，ISR）發生率高達5%～10%；支架表面的聚合物載體會抑制內膜修復和愈合，從而增加支架血栓發生率[4]。與DES 相比，藥物涂層球囊（drug-coated balloon,DCB）沒有金屬網格植入，也沒有聚合物涂層，新生內膜形成減少，血栓形成風險降低，抗血小板藥物治療時間縮短，也容易為患者所接受，因此得到越來越廣泛的應用[5]。歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科學會（ESC/EACTS）[6]和國內專家共識[7]均推薦DCB 治療ISR。同時，DCB 治療冠狀動脈原位原發病變也在大量探索之中。藥物涂層球囊經皮冠狀動脈腔內成形術作為一種新的手術方式，其護理配合和操作有其獨特特點。一方面，相比一般心臟介入手術，DCB 手術過程中需要使用球囊持續擴張，患者可能出現明顯不適和恐懼心理，需要護理人員積極介入，推動醫、護、患三方密切配合；另一方面，術中球囊擴張會短時間阻斷冠脈血流，患者血壓、心率可能改變，具有一定風險，對護理人員的護理操作、醫護配合默契程度和護理人員急救水平都提出了更高要求。本研究回顧分析了醫院2018 年1 月～2019 年12 月對1985 例冠脈病變患者應用DCB 技術行經皮冠狀動脈腔內成形術治療的術中護理配合情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2018 年1 月～2019 年12 月西京醫院心內科接受DCB 治療冠脈病變患者1985 例。納入標準：（1）年齡≥18 周歲，男性或未孕女性；（2）經冠狀動脈造影確診為冠狀動脈病變；（3）冠脈狹窄程度≥75%，符合《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》[8]推薦適合行介入治療的冠脈病變；（4）無肝素、氯吡格雷、阿司匹林、紫杉醇等藥物過敏史；（5）無造影劑過敏史；（6）簽署知情同意書，愿意接受DCB 治療。排除標準：（1）嚴重心功能不全；（2）嚴重心臟瓣膜病變；（3）嚴重肝腎功能損害或全身條件較差無法耐受手術；（4）造影劑過敏；（5）其他禁忌證。

1.2 治療方法 患者平臥手術床上，嚴格消毒雙側股動脈區和右側橈動脈區，鋪巾。常規局麻下行橈動脈穿刺，穿刺成功后放置6 F 鞘管，并在全程透視下將造影導絲、造影導管放置到冠脈口。撤出造影導絲，沿造影導管注入造影劑至冠脈血管，顯示病變部位后，將指引導管、指引導絲放置到病變處，再沿指引導絲送入非順應性擴張球囊，對病變處進行充分預擴張后，確認擴張部位未出現夾層、內皮撕裂情況，沿指引導絲送入DCB，以充分的壓力（一般為7 個大氣壓）擴張，時間≥30 s，使紫杉醇藥物迅速均勻地進入血管壁。造影撤出導管導絲，結束手術。

2 護理策略

2.1 術前護理 由于DCB 是一項新技術，患者及家屬對手術的安全性、有效性及經濟費用等問題存在顧慮。尤其是發生ISR 患者，可能會對之前的介入手術有失望情緒以及對即將進行的DCB 治療的療效存在疑慮，往往伴有焦慮、緊張等情緒。因此，護士要向患者和家屬詳細講解DCB 的原理、手術過程和術中可能出現的情況等，并介紹手術成功的病例、遠期療效和收費標準，通過相關的文字和圖片材料，使其對DCB 有深入的了解和認識。認真了解并評估患者心理狀態，有針對性做好心理疏導。必要時可請同病房患者現身說法，減輕患者心理壓力，更好的配合手術。

術前完善各項常規化驗、十二導聯心電圖、心臟彩超等檢查。術前常規服用抗血小板藥物。術前1 天行雙側腹股溝區備皮。在左上肢建立靜脈通路，以便術中給藥。如果是ISR 病人，要了解上次介入手術的時間，告知醫生，以免發生藥物過量和相互作用。評估手術中可能出現的意外和風險，做好心理準備并完善護理預案。

2.2 術中配合 備齊術中所需的各種常規藥物、器材，以及藥物涂層球囊、導管等各類特殊器材和急救藥品，確定急救藥品、急救設備、搶救車配備齊全，狀態良好。護理人員要對搶救預案清楚，對搶救流程熟悉，對相關的急救操作熟練掌握，對各類急救物品的位置了然于胸。術中使用肝素抗凝以預防血栓形成，同時要監測 活化凝血時間（activated clotting time，ACT）防止出血風險。置管成功后，按照患者的公斤體重遵醫囑給予1000 U/kg 靜脈推注肝素（萬邦醫藥，批號：52102107）靜脈推注抗凝（每小時追加1000 U）,并監測ACT 保持在250 s 以上。術中護士應密切觀察患者是否有出血征象。術中給予持續吸氧、心電監測，保持靜脈通路通暢。藥物球囊有其特殊性，護士在傳遞器械時要提醒助手，操作過程中一方面要注意無菌操作，另一方面注意不能用生理鹽水或其它液體浸潤，以免損壞藥物涂層導致分層。術中擴張須大于30 s，護士應準確計時并及時告知術者。由于DCB 在擴張期間阻塞血管時間較長，部分患者可能會出現胸痛、氣促，甚至伴有血壓波動、心律失常、血氧飽和度下降等癥狀，所以術前應提前告知患者，減輕患者緊張情緒；術中護士應主動詢問患者感受，安撫患者情緒，同時囑患者在擴張期間保持安靜，避免劇烈咳嗽以免球囊移位，鼓勵患者配合手術，必要時遵醫囑給予嗎啡鎮痛藥。術中護士應嚴密觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度等體征變化，同時要注意患者意識、面色、神態、語言能否正常表達等。一旦出現異常情況，及時提醒術者；如果需要急救，迅速準備急救藥品并密切配合搶救[9]。

2.3 術后護理 手術結束后，協助術者包扎穿刺部位。正確粘貼并記錄導管和球囊標識、批號，完善《手術安全核查單》《手術風險評估單》《術中護理記錄單》《術中耗材粘貼單》等文書，護送患者返回病房，并與病房護士做好交接，填寫《手術患者交接單》。藥物涂層球囊經皮冠狀動脈腔內成形術后1 h 是急性閉塞的高發期，24 h 之內都處于急性閉塞的危險期。因此病房護士要給予患者心電監護，密切觀察患者心律、心率、血壓等體征變化，并注意詢問患者主觀感受。術后囑患者臥床休息24 h，術側肢體制動12 h，嚴密觀察傷口敷料有無滲血、血腫，關注肢體溫度變化。術后一般需要強化抗栓治療，常規應用雙聯抗血小板藥物，如口服阿司匹林（拜耳，批號：BJ57093）100 mg/qd，口服氯吡格雷（樂普藥業，批號：B210307A2）75 mg/bid。注意觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便等。出院時做好健康宣教，強調遵醫囑的重要性，囑術后1個月、3 個月、6 個月、12 個月門診復查心電圖、血常規、心臟彩超等，不適隨診。

3 討論

隨著冠心病患者不斷增多,DES 廣泛應用，DES 植入帶來的各種問題不可避免的出現，在此情況下應運而生的藥物球囊介入治療，既能達到重新打開閉塞血管、重塑冠脈血流的治療目的，又能抑制管腔新生內膜增生，降低血栓形成發生的風險，而且不植入新的異物，不影響血管生理結構，實現了“有介入無植入”治療理念，因此在冠狀動脈病變的治療中有著特殊的應用價值[10]。因為藥物球囊介入治療是新型的治療手段，手術操作較DES 不同，手術過程存在一定的風險。因此，充分的術前準備、熟練嚴密的術中配合及細致的術后護理是手術成功的重要保證。

藥物涂層球囊經皮冠狀動脈腔內成形術作為一種新形式的介入手術，會讓很多患者心存疑慮，從而造成緊張、焦慮心理。手術本身就是一種應激源，會對患者造成壓力，影響手術的順利完成。因此，有效的術前談話和心理疏導能有效的緩解患者緊張。這個環節需要醫護配合，共同幫助患者調整心理狀態，積極配合手術。在本研究中發現，盡管已經進行術前談話告知相關注意事項，但是部分患者進入手術室后仍然會有明顯的緊張情緒，表現為面部繃緊，表情緊張，焦慮不安，嚴重者甚至出現胸悶氣短、心悸。在藥物球囊介入手術期間，患者全程處于清醒狀態，患者在術中的疼痛、不適癥狀會進一步加重患者的緊張恐懼情緒；患者的心理狀態和配合程度又會反過來影響手術操作。因此，護理人員一定要及時進行安撫，排解患者緊張情緒。這樣才能使患者更好的配合手術，增加手術的成功率。我們采取的具體方法包括：解釋手術流程、手術方法和安全性；與患者聊天，轉移注意力；以手術順利結束返回病房的患者為例，打消患者疑慮和緊張情緒。尤其當他們看到其他順利完成手術的患者神智清醒、狀態較好時，會極大增強信心。這時候趁熱打鐵給予安慰和鼓勵，能達到非常好的心理安慰的效果。

藥物涂層球囊經皮冠狀動脈腔內成形術手術時間可達50 min，所以需要全身抗凝處理，防止血栓形成。這個過程中，護士要嚴密監測凝血時間，觀察有無出血傾向。相比于一般的介入手術，該手術過程中會使用球囊對病變血管進行持續擴張，擴張時間往往會超過30 s，這種持續的擴張牽拉會刺激血管壁，使患者出現疼痛不適等癥狀。此時患者往往伴有緊張、恐懼等情緒變化，從而進一步加重癥狀。在本研究中，共有704 例患者自述感到明顯不適?；颊卟贿m主要表現為胸痛、心率減慢、一過性低血壓等。此時，護士一方面要密切觀察患者情況，及時和手術醫生溝通，另一方面，也要積極安慰鼓勵患者。此類手術往往不可避免會在術中出現癥狀和反應，患者如果反應過度會極大影響手術順利完成，過分的緊張心理甚至導致本來能完成的手術功虧一簣，所以及時的心理疏導非常重要，努力使患者更好的配合手術。經過及時的積極心理干預，出現不適癥狀的患者均能繼續堅持手術并積極配合醫護人員操作。術后，要認真完善各類手術文書。送患者回病房時要與病房護士做好交接，交代手術情況，使病房護士更好掌握患者情況，便于做好后續護理和隨訪工作。

目前，大量的臨床證據已經證明了藥物球囊在ISR 病變治療中的優勢，同時也有越來越多的證據支持藥物球囊用于治療分叉病變、小血管病變、部分冠狀動脈血管原發病變等?？梢灶A見，將來藥物球囊會在介入治療領域有越來越重要的地位。藥物球囊的廣泛應用對護理工作提出了更高的要求，本研究中1985 例患者的術中護理體會對藥物球囊經皮冠狀動脈腔內成形術的順利開展和護理配合有一定參考意義。期待將來有更大樣本、更詳實的研究，以進一步指導冠心病藥物球囊介入手術的護理工作。