ERAS干預對老年橈骨遠端骨折手術患者近期療效的影響

汪 平，李銳軍，林浙龍，全守堯，周正茂，何智勇

橈骨遠端骨折老年患者常見，圍手術期常存在焦慮、疼痛、肢體腫脹等情況，導致術后患者腕關節僵硬等并發癥，影響生活質量[1]。本研究探討加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）干預對老年橈骨遠端骨折手術患者近期療效的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：①年齡≥60歲；②經影像學診斷為單側橈骨遠端骨折，骨折發生于入院前1周之內；③在急診或門診行手法復位，復查X 線片證實復位效果不佳；④采用切開復位鋼板內固定術式；⑤手術由同一組醫師完成，隨訪資料完整。排除標準：①患有嚴重的心腦血管疾病或影響認知的神經系統疾??；②存在病理性或開放性骨折；③合并神經、血管損傷；④有精神疾病史或正在接受精神疾病治療。

將2013 年1 月至2019 年12 月中山市港 口 醫院收治、符合上述病例選擇標準的81 例老年橈骨遠端骨折手術患者作為研究對象。其中2013年1月至2016 年12 月未經ERAS 干預的38 例患者納入對照組，2017 年1 月至2019 年12 月接受ERAS干預的43 例患者納入觀察組。兩組AO 分型以B型和C 型為主，X 線檢查均未發現有骨折移位和內固定松動。兩組性別、年齡、骨折分型、術前伴發疾病、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手術流程

1.2.1 觀察組 術前聯合麻醉醫師、康復治療師、骨科醫師及護理人員，針對患者病情制定個性化ERAS標準流程[2]，實施ERAS圍手術期管理模式。

1.2.1.1 ERAS 術前流程①術前固定。入院后立即由骨科醫師在局部麻醉下對患者骨折部位進行輕柔手法復位，夾板或石膏外固定，避免反復進行復位。②術前宣教。入院后由指定的?？谱o士評估患者情況，強調營養飲食及戒煙的重要性，骨科醫師對患者進行疾病基礎知識、手術過程及術后并發癥的宣教，輔以模型、視頻等資料，同時對患者緊張、焦慮情況進行心理安撫。③術前組織準備。手術區域組織管理以消腫為主，措施包括制動、局部冷敷或冰敷、抬高患肢等。如發現局部組織挫傷甚至出現水皰，需及時處理。④麻醉方式和術前禁食。臂叢麻醉38 例，全身麻醉5 例。根據麻醉方式選擇術前飲食的類型和時間：全麻術前10 小時可進食易消化食物，術前6 小時可口服補充含糖和電解質液體；臂叢麻醉術前8 小時可進食易消化食物，術前4 小時可口服補充含糖和電解質液體。

1.2.1.2 ERAS 手術及圍術期處理流程①內固定手術。采用前臂遠端掌橈側入路，縱行切開皮膚、皮下、筋膜，顯露橈動脈，橡皮條牽開保護橈動脈，將肌腱向兩側牽開，切斷旋前方肌，顯露骨折斷端，手法復位骨折斷端，確保骨折對位對線良好，恢復掌傾角及尺偏角，克氏針臨時固定復位，以橈骨遠端掌側解剖鎖定接骨板固定骨折斷端，沖洗后縫合切口、包扎。②圍術期抗生素使用。靜脈滴注，以一代頭孢菌素為主，如頭孢類藥物過敏，可酌情選擇克林霉素等。給藥時間為術前半小時，如使用上肢止血帶，需在止血帶充氣前10 min給藥。術后預防性給予抗生素時間不應超過術后24 h。③術中體溫管理。使用暖風機加溫，保持患者核心體溫不低于36℃。④切口引流。避開手術切口，適當位置放置切口引流管或引流條，放置時間不超過24 h。⑤鎮痛。術中給予藥物鎮痛，術后在麻醉消退之前即開始采取多模式鎮痛。⑥輸液控制。保持輸液量與出血量平衡，術中晶體和膠體輸注的體積比3∶1。

1.2.1.3 ERAS 術后康復流程 術后1 d 復查X 線片，拔除切口引流裝置，在康復師指導下開始功能鍛煉。術后2周以指間關節和掌指關節主動活動為主，2周～1個月以健側手輔助患側腕關節進行屈伸活動訓練，1～3 個月以患側腕關節主動活動為主。

1.2.2 對照組 常規開展入院宣教，夾板臨時固定、冷敷患肢，疼痛劇烈時給予非甾體類止痛藥，術前8～12 小時禁食、禁水，麻醉與手術方式與觀察組相同（臂叢麻醉33 例，全麻5 例），術后1 d 給予非甾體藥口服鎮痛，術后2 周在理療師指導下開始功能鍛煉。

1.3 術后隨訪及評價指標

術后1、2、3個月復查腕關節X線片。采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）疼痛評分[3]，觀察患者術后疼痛癥狀變化；運用Gartland &Werley腕關節功能評分系統[4]進行關節功能評價，包括形態、主觀評價、活動度客觀評定、并發癥4項指標，0～2 分代表優、3～8 分代表良、9～20 分代表可、≥21分代表差，優良率=優+良/總例數。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（xˉ±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，手術前后不同時相點比較采用重復測量的方差分析。計數資料以例和百分比表示，比較采用卡方檢驗，P ＜0.05有統計學差異。

2 結果

如表1 所示，兩組手術時間、術中出血量相似（P ＞0.05），住院時間觀察組少于對照組（P ＜0.05）。術后1 d，1、2、3個月兩組VAS評分均優于術前，術后不同時相點觀察組改善程度優于對照組，兩組比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。術后3個月觀察組和對照組腕關節功能評分優良率分別為81%和61%。兩組術后并發癥發生率差別無統計學意義（P ＞0.05）。典型病例見圖1。

表1 兩組橈骨遠端骨折手術患者療效指標比較（±s）

表1 兩組橈骨遠端骨折手術患者療效指標比較（±s）

注：VAS：視覺模擬量表

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3 討論

橈骨遠端骨折為老年人常見骨折，常因摔倒時單手撐地所致?；颊吖钦酆笸箨P節功能受限，生活質量降低[5]；治療方法的選擇對老年人腕關節功能的恢復影響較大[6]。同時，老年患者受傷后易引發恐懼焦慮情緒，對疼痛耐受程度較差，缺乏自主康復能力，其術后康復具有一定的挑戰性[7]。

ERAS 流程是在多學科合作基礎上按照循證醫學理念建立起來的，以縮短患者治療時間、減少并發癥、促進關節功能康復、提高患者及家屬滿意度為主要目標[8-9]。具體干預措施需要麻醉師、康復師、外科醫護團隊等緊密合作。骨科病人，尤其是老年手術患者經常存在術后康復慢、并發癥多等情況。ERAS的具體臨床應用，有望加快老年骨科手術患者的康復速度、減少手術并發癥、改善患者疼痛等不良體驗、增強患者術后功能鍛煉的配合程度[10-11]。

對于橈骨遠端骨折手術患者實施ERAS 流程，進行圍術期ERAS 管理模式，術前進行宣教、適當固定及鎮痛，有利于減輕患者術前焦慮及恐懼，更好配合醫護人員[12]。術前及術中消腫措施的應用，有利于減少切口感染、減輕患者術后疼痛。而在圍手術期實施多模式鎮痛和康復指導，不僅能發揮多種鎮痛藥物的協同作用，提高疼痛閾值，也避免單一藥物的副作用，實現接近無痛的治療效果，同時還可積極預防惡心、嘔吐、術后功能鍛煉疼痛等不良反應，減輕圍手術期應激引起的器官功能問題，促進早期功能康復。

國內學者蘇日寶等[13]將ERAS 理論用于老年橈骨遠端骨折手術患者，結果發現，圍手術期應用ERAS可降低圍手術期中樞神經系統疾病發生率，減輕術后疼痛癥狀，縮短術后住院時間，促進腕關節功能恢復；亦有研究者報道ERAS 在橈骨遠端骨折掌側鎖定鋼板內固定手術的應用價值，患者術后腕關節功能獲得良好改善[2]。

本研究結果發現，進行ERAS 干預后，患者術后未出現骨折移位及內固定松動，提示術后早期功能鍛煉并不影響內固定穩定；觀察組患者術后不同時相點VAS 評分低于對照組，說明ERAS 方案對患者術后早期疼痛有明顯干預效果，有利于提高患者康復訓練的依從性；觀察組術后3個月腕關節功能恢復程度亦優于對照組，進一步證實ERAS 干預對于老年橈骨遠端骨折手術患者腕關節功能改善具有促進作用。

圖1 右側橈骨遠端骨折患者手術前后圖片（女性，68 歲，圍手術期采取ERAS管理模式）1A 術前正側位X線片1B 術后1 d正側位X線片1C 術后1 個月腕關節功能圖片1D 術后3 個月腕關節功能圖片