內界膜剝除治療頑固性糖尿病性黃斑水腫的療效以及對視功能的影響

蘇銳鋒 李曉紅 李新秀 譚小波

承德醫學院附屬醫院眼科（河北承德067000）

糖尿病性視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病性微血管病變中最重要的表現，是糖尿病的嚴重并發癥之一。DR 是目前美國工作年齡成年人視力下降的最常見原因［1］。我國有報道2型糖尿病患者DR 的發生率為25.7%［2］。糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是DR的一種表現，也是糖尿病患者視力下降的主要原因之一。在新加坡糖尿病患者中，DME的患病率為7.2%［3］；在加拿大糖尿病患者中，DME 的患病率為15.7%［4］。目前，激光和抗血管內皮生長因子（vascular endo?thelial growth factor，VEGF）藥物是治療DME的主要方式，但部分DME 患者經充分激光光凝或玻璃體腔注射抗VEGF 藥物后3個月黃斑水腫仍不緩解或逐漸加重，且視力無明顯改善或逐漸下降，此部分黃斑水腫稱之為頑固性黃斑水腫。近年來有研究表明，玻璃體切割（pars plana vitrectomy，PPV）聯合內界膜剝除治療DME 可獲得一定的療效。本研究對比了PPV 聯合或不聯合內界膜剝除治療頑固性DME 的療效以及對視功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2018年5月至2020年5月確診為DR合并頑固性DME并接受PPV聯合或不聯合內界膜剝除的患者40例（40眼）。其中采用PPV 聯合內界膜剝除手術（聯合組）治療的患者20例（20眼），其中男7例（7眼），女13眼（眼），年齡38～65 歲，平均（48.1 ± 8.12）歲；采用PPV 不聯合內界膜剝除手術（對照組）治療的患者20 例（20 眼），其中男11 例（11 眼），女9 眼（9 眼），年齡42～67 歲，平均（54.9±10.51）歲。兩組患者平均年齡、性別，治療前最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心視網膜厚度（CMT）差異均無統計學意義（均P＞0.05，表1）。納入標準：（1）根據《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》，明確診斷為糖尿病視網膜病變Ⅳ?Ⅴ期［5］；（2）熒光素眼底血管造影（FFA）及光相干斷層掃描（OCT）檢查證實的DME；（3）經充分激光光凝和/或玻璃體腔注射抗VEGF 藥物至少3 個月后黃斑水腫仍不減輕或加重，且視力無好轉或持續減退者；（4）有玻璃體切割手術的指征；（5）血糖控制良好（糖化血紅蛋白＜6.5%）。排除標準：（1）術中發現視網膜脫離、需行玻璃體腔硅油填充的患者；（2）屈光介質混濁導致眼底情況看不清的患者；（3）既往有眼部手術史的患者；（4）高度近視、青光眼、視網膜靜脈阻塞、視網膜色素變性等影響視神經及視網膜疾病的患者；（5）不能定期隨訪的患者。本研究獲得承德醫學院倫理委員會審批通過。所有患者均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本情況比較Tab.1 Basic information of the two groups ±s

表1 兩組患者基本情況比較Tab.1 Basic information of the two groups ±s

組別聯合組對照組t/χ2值P 值例數20 20年齡（歲）48.1±8.12 54.9±10.51 0.79 0.42性別男（例）7 11 1.62 0.20女（例）13 9 BCVA（logMAR）0.91±0.41 1.02±0.36 0.47 0.69眼壓（mmHg）15.7±3.08 16.7±3.61 0.64 0.53 CMT（μm）464.1±105.7 438.4±110.3 0.58 0.56

1.2 方法

1.2.1 手術方法所有手術均由同一位高年資醫師完成，采用Constellation 超聲乳化玻璃體切割一體機及非接觸全視網膜鏡。兩組患者均采用標準25G 經睫狀體平坦部玻璃體切割手術三通道，切除可見玻璃體及增殖膜后，曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司，1 mL：40 mg）染色玻璃體，確保玻璃體后皮質切除干凈。聯合組：玻璃體腔內5 mg/mL 吲哚菁綠（丹東醫創藥業有限責任公司，25 mg）染色內界膜30 s，在顳側視網膜血管弓內、遠離黃斑中心凹處掀起一內界膜瓣，圍繞黃斑中心凹環形撕除內界膜，范圍約2 DD。術中補充視網膜光凝。對照組：玻璃體切割手術方法同前，不聯合內界膜撕除術。

1.2.2 OCT 檢查采用RTVue100 SD?OCT 檢查儀。檢查前用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳至瞳孔直徑＞6 mm，以黃斑中心凹為中心，掃描直徑為6 mm，并記錄其平均視網膜厚度。所有被檢者均由同一技師按相同檢查程序進行。

1.2.3 MAIA 微視野計檢查黃斑視網膜敏感度（RMS）和固視穩定性檢查采用MAIA 微視野計，測試范圍為黃斑區10°。光標大小為GoldmannⅢ視標，光敏度范圍0～36 dB?；颊咔舛仍?15D～+10D范圍內自動調焦。測試過程中記錄黃斑10°區域平均RMS，系統自動檢測黃斑中心凹2°固視率（P1）和4°固視率（P2），反映患眼注視點的穩定性。固視穩定：P1 ≥75%；固視較不穩定：P1 ＜75%，P2 ≥75%；固視不穩定：P2 ＜75%。所有被檢者均由同一技師按相同檢查程序進行。

1.2.4 隨訪觀察觀察患者治療前、治療后1、3、6 個月的BCVA、CMT、并發癥等。觀察聯合組患者治療前后雙眼10°范圍內黃斑RMS 和固視穩定性。治療后1、3、6 個月復查FFA，若出現新的新生血管、無灌注區時，補充眼底激光。

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0 進行統計分析。計量資料以（）表示。多個時間點整體比較采用重復測量數據的方差分析；組內不同時間點CMT 比較采用SNK?q檢驗；組間某個時間點比較采用獨立樣本t檢驗。兩組患者性別構成比、固視穩定性的比較采用卡方檢驗?；颊吣挲g、視力比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者視力變化兩組患者治療前視力比較無統計學差異（P＞0.05，表1），以末次隨訪結果為判定標準，聯合組視力為（0.37 ± 0.12）logMAR，對照組視力為（0.52 ± 0.13）logMAR，兩組患者視力均較治療前提高（均P＜0.05），聯合組視力優于對照組，差異有統計學意義（t=2.64，P=0.02）。

2.2 兩組患者治療后黃斑中心凹厚度變化兩組患者治療前后各個時期CMT 改變有統計學意義（F= 26.34，P＜0.01，表2）。治療后1 個月聯合組、對照組CMT 較同組治療前均下降（q= 4.25，P＜0.01；q=3.92，P＜0.01）；1 個月、3 個月、6 個月時，聯合組CMT 較對照組薄，差異具有統計學意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后CMT（μm）變化Tab.2 Changes of CMT（μm）in two groups before and after operation ±s

表2 兩組患者治療前后CMT（μm）變化Tab.2 Changes of CMT（μm）in two groups before and after operation ±s

組別聯合組對照組t 值P 值治療前464.1±105.7 438.4±110.3 0.58 0.56治療后1 個月377.4±100.2 396.8±98.3 2.52 0.02 3 個月306.4±88.4 347.4±89.5 2.29 0.03 6 個月262.9±78.7 313.4±96.4 3.01 0.01

2.3 聯合組治療前后RMS 變化聯合組患者患眼手術前、手術后1、3、6 個月RMS 分別為（21.54± 4.28）、（23.21 ± 4.16）、（25.17 ± 4.01）、（25.62 ±4.21）dB，治療后聯合組患者視網膜敏感度增加（F=12.8，P＜0.01）；6 個月隨訪時，聯合組的對側眼RMS 為（27.62 ± 5.02）dB，優于手術眼RMS（t=2.87，P=0.01）。

2.4 聯合組治療前后固定穩定性治療前聯合組手術眼固視穩定12 眼（60.0%），固視較不穩定8眼（40.0%）；治療后6 個月手術眼固視穩定15 眼（75.0%），固視較不穩定5 眼（25.0%），聯合組手術眼治療后固視穩定性提高，但與治療前比較差異無統計學意義（χ2=1.03，P=0.31）。

治療后6 個月對側眼固視穩定16 眼（80.0%），固視較不穩定4眼（20.0%），手術眼與對側眼比較固視穩定性差異無統計學意義（χ2=0.14，P=0.71）。

2.5 術后并發癥情況兩組患者手術過程均順利完成，隨訪期間，均未發生高眼壓、眼內炎、視網膜脫離等嚴重并發癥。聯合組中玻璃體再積血患者2 例，在2 周內完全吸收；無發生黃斑前膜患者；黃斑水腫完全消退。對照組中玻璃體再積血患者1 例，在2 周內完全吸收；發生黃斑前膜1 眼；有3 例患者黃斑水腫隨訪期間仍未完全消退。

3 討論

嚴重增殖性糖尿病視網膜病變患者中有70%的患者發生DME［6］，DME 是導致DR 患者視力下降或視力喪失的主要原因之一。治療DME 的主要方法是激光、激素、抗VEGF 藥物，但部分DME 患者經上述方法治療后療效不佳，黃斑水腫仍不能緩解，嚴重危害患者視力。近年來，有學者主張行PPV 聯合內界膜剝除治療DME［7-9］，在伴有玻璃體視網膜牽拉的DME 患者中，內界膜剝除有一定優勢。但內界膜對保持視網膜的完整性具有重要作用，內界膜是Müller 細胞的基底膜，作為視網膜和玻璃體的支架和屏障，對維持視網膜細胞結構和功能起著重要作用，并且內界膜剝除手術有損傷視網膜的風險［10-11］。那么對于無玻璃體視網膜牽拉的DME 患者是否進行內界膜剝除仍存在爭議。

本研究發現兩組患者PPV 術后CMT 均較治療前下降（P＜0.01），這可能因為PPV 解除了玻璃體后皮質對黃斑的牽拉，并且減少了玻璃體腔中VEGF，從而改善了DME。但治療后1 個月、3 個月、6個月，聯合組CMT較對照組更?。ň鵓＜0.05），黃斑水腫消退得更好?？紤]有以下原因：（1）單純的PPV 并不能完全切除玻璃體的所有成分，PPV同時剝除內界膜可更徹底的清除牽拉力，恢復黃斑區的正常解剖結構。（2）剝除內界膜可改善液體在視網膜和玻璃體腔之間的流動，同時改善術后黃斑區視網膜的血液循環及缺氧狀態。（3）也可能是撕除內界膜可促進血液及液體從視網膜向玻璃體腔彌散，更能促進水腫的吸收。（4）STEFáNSSON 等［12］報道，對DME 患者行PPV 后，視網膜前膜的發生率8.0%～10.3%，剝除內界膜減少了因黃斑前膜導致的DME［13］。DEHGHAN 等［14］認為PPV 聯 合或者不聯合內界膜剝除從解剖學的指標判斷均能使CMT 降低并具有統計學意義，但是手術前后BCVA 差異無統計學意義。但本研究末次隨訪時，聯合組視力優于對照組（P＜0.05），這與其他一些文獻的研究結果相符［6］。筆者認為造成研究結果不同的原因可能有以下幾個：黃斑水腫消退本身對視力的影響；DME 的病程長短對光感受器細胞的影響；內界膜剝除操作對黃斑中心凹和脈絡膜的影響［15］。納入的患者和手術操作技術的不同可能造成研究結果的差異，不能一概而論。

MAIA 微視野計是一種無創傷、快速、精確、可靠的視功能檢查設備，能對黃斑視覺敏感度、固視位置和穩定性進行定量評價，可成功應用于定量評估黃斑微小視功能變化［16-18］。本研究中手術后聯合組手術眼RMS 較治療前有提高，但6 個月時和對側眼比較RMS 差異無統計學意義（P＞0.05）。這與以往關于黃斑裂孔內界膜剝除術后固視穩定性變化結果不符［19］，分析原因一方面可能因為本研究樣本量較小造成的結果偏差，另一方面黃斑裂孔術后對比的對側眼是正常眼，而本研究的對側眼是DR，所以會造成研究結果不同。

聯合組中玻璃體再積血患者2 例，對照組中玻璃體再積血患者1 例，但均在2 周內自行吸收。對照組中有1 例患者在隨訪期間發生黃斑前膜，有3 例患者在隨訪期間DME 仍未完全消退，而聯合組中所有患者DME 均完全消退。

綜上所述，治療頑固性DME 時采用PPV 聯合內界膜剝除術，能更有效提高患者BCVA 及降低CMT，減少黃斑前膜的發生率，一定程度上提高固視穩定性。雖然術后RMS較術前提高，但仍低于對側眼。所以采用PPV 聯合內界膜剝除手術治療頑固性DME應以精細熟練的手術操作技術為基礎，并嚴格掌握手術適應癥。因本研究納入患者的標準較嚴格，樣本量偏小，并且僅為初步的臨床應用研究，有必要進一步加大樣本量進一步長期觀察。