Presepsin蛋白在預測腎移植后應用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白患者合并感染的臨床價值

王紅宇 張思森 曲青山 焦憲法 蔣欣 千新玲 王慧

1河南中醫藥大學第五臨床醫學院（鄭州450003）；2河南中醫藥大學人民醫院/鄭州人民醫院（鄭州450003）；3南方醫科大學第二臨床醫學院（廣州510280）

隨著公民逝世自愿捐獻器官工作的開展，移植術后感染病例也明顯增多，很多導致膿毒血癥的發生［1］。器官移植患者術后常常因為排斥反應而應用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（ATG），應用ATG 后常常引起降鈣素原（PCT）明顯升高，筆者之前的研究已表明此類患者PCT 升高不能提示患者合并膿毒血癥［2］，針對此類患者，尋找一種新的感染標記物很重要，本文探討Presepsin 在預測腎移植后應用ATG 患者合并膿毒癥的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年1月至2020年12月在我院治療的腎移植患者作為研究對象。病例組為在腎移植術后應用ATG 治療的患者共49 例，對照組為同期隨機選取行腎移植術后未應用ATG 的患者共34 例。所有完成捐獻的供體均排除感染，兩組術前均排除感染，且對照組患者無排斥反應發生。病例組患者根據是否合并感染分為感染組與非感染組兩個互組。

1.2 治療方法對照組與病例組在行同種異體腎移植術后常規在重癥監護病房治療，每日復查移植腎彩超了解移植腎血流及阻力指數，如患者出現急性排斥反應時給予ATG 治療，納入病例組。病例組使用ATG 治療，劑量為100 mg，1 次/d，采用微量泵靜脈泵入，4～6 h 內泵入完畢，所有患者ATG 均連用3 d。使用ATG 后連續6 d 檢測PCT 及體溫變化。期間根據臨床表現及微生物學結果判斷是否存在感染，血、尿和痰標本等病原學檢查每日或隔日留取，每天復查胸片了解雙肺情況，如出現發熱癥狀懷疑感染可能時，及時留取血培養。兩組患者均隨訪3 個月。其他一般治療包括：術后常規給予哌拉西林他唑巴坦4.5 g，每8 小時一次。術前口服他克莫司膠囊和嗎替麥考酚酯膠囊一次（術后定期監測FK506濃度），術中應用甲強龍1.0 g沖擊一次，術后給予他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松預防排斥反應，術后1 ～ 3 d 分別給予甲強龍0.5 g、0.5 g 和0.25 g 靜脈點滴。本研究得到我院倫理委員會批準并征得患者的同意，在中國臨床試驗注冊中心注冊編號為ChiCTR1900020857。

1.3 Presepsin 蛋白實驗材料及檢測方法選用試劑盒為Human presepsin ELISA Kit（貨號：IC?pre?sepsin?Hu，批號：E20200311092，美國ImmunoClone公司）。按照試劑盒說明書，大體檢測方法如下：標準品的稀釋與加樣：標準品按照說明書稀釋好五個梯度，各個梯度每孔加樣量都為50 μL；置37 ℃溫育30 min；配液洗滌；每孔加入酶標試劑50 μL；溫育；洗滌；用顯色劑A50 μL 顯色；每孔加終止液50 μL，終止反應；測定和計算樣品的實際濃度。Presepsin 蛋白正常值為38～186 pg/mL。

1.4 統計學方法應用SPSS 13.0 統計軟件，計數資料；采用χ2檢驗表示為例數和百分數，比較計量資料以（）表示，比較采用t檢驗。兩組患者PCT 值比較采用Mann?WhitneyU檢驗，兩組患者感染率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料對照組34 例，其中男26 例，年齡21～64歲，平均（39.91±12.62）歲。病例組49例，其中男35 例，年齡23～56 歲，平均（42.17±11.25）歲。兩組患者年齡、性別、疾病種類構成及急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）方面差異無統計學意義（均P＞0.05），術前所有的病原學標本和影像學資料均無證據提示感染，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組患者PCT 變化病例組在ATG 應用后PCT出現明顯升高，ATG后第1天達到高峰，以后逐日下降，ATG 后1 ～ 5 d 兩組PCT 相比差異均具有統計學意義，至第6 天兩組相比差異無統計學意義（表2、圖1）。

表2 兩組患者PCT 變化趨勢圖Tab.2 PCT change trend of the two groups ±s，ng/mL

表2 兩組患者PCT 變化趨勢圖Tab.2 PCT change trend of the two groups ±s，ng/mL

組別病例組對照組P 值例數49 34 ATG 后1 天PCT 6.368±13.703（1.635～6.390）0.44±0.44（0.138～0.698）＜0.001 ATG 后2 天PCT 5.137±8.806（1.320～6.150）0.487±0.326（0.258～0.675）＜0.001 ATG 后3 天PCT 3.006±5.109（0.910～3.095）0.654±0.3838（0.318～0.905）＜0.001 ATG 后4 天PCT 1.611±2.442（0.660～1.485）0.438±0.287（0.226～0.595）＜0.001 ATG 后5 天PCT 1.087±1.835（0.310～1.015）0.499±0.323（0.192～0.805）0.031 ATG 后6 天PCT 0.672±1.312（0.110～0.670）0.357±0.274（0.118～0.520）0.911

圖1 兩組患者PCT 變化趨勢圖Fig.1 PCT change trend of the two groups

2.3 兩組患者的感染發生率構成比兩組患者進行同種異體腎移植術后，隨訪1 個月，病例組共發生感染18 例（36.73%），其中肺部感7 例，泌尿系感染7 例，局部切口感染3 例，急性膽囊炎1 例；對照組發生感染11 例（32.35%），其中肺部感染4 例，泌尿系感染5 例，局部切口感染2 例，兩組患者感染發生率差異無統計學意義（χ2=0.170，P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者的感染發生率構成比較Fig.3 Comparison of infection incidence composition between the two groups 例（%）

2.4 病例組中感染組與非感染組兩個亞組PCT及Presepsin 蛋白水平比較兩組患者PCT 無明顯差異，但是Presepsin蛋白在感染組顯著高于非感染組（P＜0.05），見表4。

表4 病例組感染與非感染患者PCT、Presepsin 蛋白水平比較Fig.4 Comparison of PCT and Presepsin protein levels between infected and non?infected patients in case group x±s

3 討論

隨著我國器官移植事業的發展和公民逝世后自愿捐獻的實施，進行實體器官移植患者的數量逐年迅猛增長［3］。由于器官移植供體往往入住ICU、留置各種管道及機械通氣等原因，移植后受體感染的病例也越來越多，在供體來源的受體感染病例中，血流感染更為多見［4］。但是移植后合并膿毒血癥患者臨床表現隱匿、治療困難，導致病死率明顯升高，花費巨大，預后差。

膿毒癥是ICU 內最常見的疾病，感染性生物標記物對于診斷膿毒癥可以早期明確有無感染存在、反映感染嚴重程度、判別有無組織損傷等優點［5］。尤其是PCT 由于生化特性穩定，血中濃度穩定，受外界影響較小，檢驗方法簡單，對臨床膿毒癥和感染的判斷具有較高價值，在臨床得到了廣泛應用。

器官移植患者術后一方面由于免疫力低下常常合并感染，另一方面常常因為排斥反應而需要應用ATG。有越來越多的研究發現應用ATG 后常常引起PCT 明顯升高，而此時患者卻沒有感染，如果單純從PCT 升高就開始使用抗生素，不僅導致醫療花費的增多，還會導致越來越嚴重的多重耐藥菌的出現。BRODSKA 等［6］發現骨髓造血干細胞移植后應用ATG會出現PCT升高，但是不能提示感染；FRANEK?OVá等［7］的研究發現心臟移植后應用ATG 同樣會導致PCT、CRP 升高，但是并無感染的證據；有研究發現肝移植術后應用ATG會促進體內PCT 的分泌，但是并不能提示感染。由于PCT 主要有腎臟排泄，因此腎移植術后應用ATG 對PCT 的影響如何尚未明確。本研究將腎移植術后是否應用ATG 分為病例組（應用ATG）與對照組（未應用ATG），研究發現病例組患者PCT 及CRP 均明顯升高，提示腎移植術后應用ATG 同樣會導致PCT、CRP 的升高，于ATG應用后第1天PCT及CRP 均達到高峰，以后會逐步下降，這與之前的研究結論基本一致［8］。本研究還發現兩組患者的感染率及感染構成差異均無統計學意義（χ2=0.170，P＞0.05），提示病例組PCT 升高與感染并無關系，此時PCT 升高不能提示感染。

本研究發現對于器官移植術后應用ATG 的患者來說，PCT 不能鑒別是否存在感染，而病原學的培養往往時間較長且容易漏診［9］。因此對于此類患者來說，找出一種新的生物標記物鑒別是否存在感染具有重要的臨床意義。Presepsin（可溶性CD14 亞基）是一個新發現的炎性因子，是細胞膜上的一種糖蛋白，借助Toll 樣受體?4，將內毒素信號下傳，激活PTK 和MAPK 通路，引起“瀑布式炎癥反應”，引起膿毒血癥［10］。本研究嘗試將Presepsin蛋白作為區分腎移植術后應用ATG 患者是否合并膿毒癥的生物標記物，達到早期發現和診斷膿毒癥的目的。本研究將腎移植術后應用ATG 的患者根據是否合并感染分為感染組與非感染組，發現感染組Presepsin 蛋白升高明顯（P＜0.05），此結果提示Presepsin 蛋白可以將此類患者是否合并感染進行區分。

本研究的不足之處：（1）應用ATG 后導致PCT升高的具體機制仍不清楚，下一步還需要對其機制進行進一步研究；（2）由于樣本量小，本文無法對Presepsin 蛋白預測感染的準確性及特異性進行分析，下一步還需要更大樣本的研究評估其預測價值。

綜上所述，腎移植術后應用ATG 會導致PCT及CRP 明顯升高，但是PCT 及CRP 升高并不能預測感染，而Presepsin 蛋白升高可以作為此類患者是否合并感染的炎癥生物標記物。