骨髓細胞形態學、M蛋白定量及免疫固定電泳在MM患者診斷中的應用

崇翔 曾慧 萬曉婷

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是惡性克隆性漿細胞疾病，以原發性惡性漿細胞在骨髓中無節制增殖并伴單克隆免疫球蛋白生成為特征［1］。雖然MM 臨床發病率并不高，為全身惡性腫瘤的1%，但隨著我國人口老齡化的發展，逐年增加的發病率已經對我國人口健康構成威脅，因此，加強對MM 的診斷、治療和預后研究也迫在眉睫。受限于非血液科醫師對該病認識缺乏，極易導致本病的漏診、誤診［2-3］，尤其是MM 伴隨的骨痛、蛋白尿、腎功能損害會被誤診為骨質增生、骨折、腎功能不全等疾病，而患者伴隨明顯癥狀但不能得到及時、妥當的治療，病情快速發展至骨髓壞死、尿毒癥等階段，從而失去了最佳治療時機?？梢?，提高診斷對于改善MM 治療效果具有積極作用。骨髓細胞形態學、血清蛋白電泳及免疫學方法是診斷MM 及識別MM 分型的重要手段。本文將MM 患者作為研究對象，分析骨髓細胞形態學、血清蛋白及免疫固定電泳在MM 診斷中的應用，以期幫助臨床醫師提高對MM 的診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年12月本院收治的120 例MM 患者作為研究對象?；颊吣?3 例、女47 例，平均年齡（63.25±5.31）歲。另擇同期體檢正常的30 例健康人作為對照組，男17 例、女13 例，平均年齡（64.08±5.19）歲。所有患者均知情同意，且經醫院倫理委員會同意批準。

納入標椎：①年齡＞45 歲；②均符合《中國多發性骨髓瘤診治指南》［4］中相關診斷標椎；③臨床資料完整；④檢查前，未接受化療、手術切除、局部放射等治療。排除標椎：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴重心、肺、肝等重大臟器官障礙者；③合并其他紅細胞疾病、白細胞系統疾病、出血性疾病及免疫系統疾??；④精神疾病患者；⑤妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 細胞形態學

所有患者知情同意的前提下，行骨髓穿刺術，獲取骨髓液，并加肝素鈉抗凝制取標本，獲取骨髓液標本后于6 h 內檢測：取一份標本自然干燥，加瑞士吉姆薩染60 s 后，加磷酸鹽緩沖液并用洗耳球吹勻以充分混合，15 min 后，流動水沖洗、晾干、上顯微鏡觀察；于低倍鏡下觀察骨髓增生程度；于高倍鏡（或油鏡）下觀察骨髓漿細胞（數量、分布、形態特征），并計算成熟漿細胞、原始漿細胞、幼稚漿細胞百分比，并分型。

1.2.2 免疫固定電泳

所有受試者均抽取空腹肘靜脈血，離心制取血清標本。取患者血清標本，生理鹽水稀釋，上樣品盤，放入全自動電泳儀中做點樣、電泳等步驟，之后將膠片放入掃描儀掃描，自動計算結果并上傳系統。

1.2.3 免疫球蛋白

取所有受試者血清標本，上BICS 免疫化學分析儀（Beckman 公司，美國）以速率散射比濁法檢測免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）水平。

1.3 觀察指標

①免疫固定電泳及M 蛋白。所有MM 患者以異常增多的免疫球蛋白類型分為IgA 型、IgD型、IgG 型、輕鏈型，并根據輕鏈類型分為κ、λ 亞型。且分析不同受試者血清免疫球蛋白水平。②骨髓細胞形態學。細胞形態學主要觀察增生程度及骨髓瘤類型：增生程度依據五級分類法［5］分為Ⅰ～Ⅴ級：Ⅰ級：增生極度活躍，成熟紅細胞/有核細胞比例1∶1，且有核細胞＞600 LP；Ⅱ級：增生明顯活躍，成熟紅細胞/有核細胞比例10∶1，且有核細胞200～600 LP；Ⅲ級：增生活躍，成熟紅細胞/有核細胞比例20∶1，有核細胞20～200 LP；Ⅳ級：增生減低，成熟紅細胞/有核細胞比例50∶1，有核細胞10～20 LP；Ⅴ級：增生極度減低，成熟紅細胞/有核細胞300∶1，有核細胞10 LP 以下。骨髓瘤類型包括原始漿細胞、幼稚漿細胞及成熟漿細胞。

1.4 統計學處理

采用統計軟件SPSS 22.0 處理數據，計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用（）表示，多組分析采用單因素方差分析、組間兩兩比較采用多重比較：以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 免疫固定電泳及M 蛋白檢測結果

120 例患者血清蛋白電泳結果顯示，85 例患者血清蛋白電泳圖譜中出現了M 蛋白，表達率70.83%（85/120）。四組不同免疫表型在亞型κ、λ均有檢出，但κ、λ 亞型檢出率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 MM 患者免疫表型比較［n（%）］Table 1 Comparison of immunophenotypes in MM patients［n（%）］

MM 不同免疫表型患者及對照組血清免疫球蛋白水平分析結果顯示，血清IgA、IgM 及IgG 水平差異顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。MM 各亞組患者血清IgM 均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），血清IgA 水平以IgA 型＞IgD 型＞IgG 型＞輕鏈型（P＜0.05），血清IgM 水平以IgA型、IgD 型＞IgG 型＞輕鏈型（P＜0.05），血清IgG 水平以IgG 型＞IgD 型＞IgA 型＞輕鏈型，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 受試者血清免疫球蛋白水平比較（±s，g/L）Table 2 Comparison of serum immunoglobulin levels of subjects（±s，g/L）

表2 受試者血清免疫球蛋白水平比較（±s，g/L）Table 2 Comparison of serum immunoglobulin levels of subjects（±s，g/L）

注：a與IgA 型組比較，b與IgD 型組比較，c與IgG 型組比較，均P＜0.05。

分組MM 組IgA 型IgD 型IgG 型輕鏈型對照組例數43 18 35 24 30 F 值P 值IgA 水平45.32±8.23 0.40±0.12a 0.16±0.05ab 0.06±0.02abc 1.06±0.33 725.012 0.000 IgM 水平0.32±0.08 0.33±0.08 0.24±0.05ab 0.17±0.05abc 5.42±0.63 24.510 0.000 IgG 水平2.73±0.24 6.03±1.34a 83.25±21.43ab 2.84±0.72c 0.24±0.11 290.060 0.000

2.2 骨髓細胞形態學

四組MM 患者骨髓細胞增生程度分級比較，差異有統計學意義（P＜0.05），增生程度Ⅰ級占比以IgG 型＞IgA 型＞IgD 型＞輕鏈型，差異有統計學意義（P＜0.05），增生程度Ⅱ級占比以IgD 型、輕鏈型＞IgA 型＞IgG 型，差異有統計學意義（P＜0.05），增生程度Ⅲ級則以輕鏈型＞IgA 型、IgD 型＞IgG 型，差異有統計學意義（P＜0.05）。四組MM 患者原始漿細胞、幼稚漿細胞占比以輕鏈型、IgD 型＞IgG 型＞IgA 型，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 MM 不同免疫表型骨髓形態學比較［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of bone marrow morphology with different immunophenotypes in MM［n（%），（±s）］

表3 MM 不同免疫表型骨髓形態學比較［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of bone marrow morphology with different immunophenotypes in MM［n（%），（±s）］

注：增生程度：a示與IgA 型組比較，b示與IgD 型組比較，c示與IgG 型組比較，均P＜0.05。

分組IgA 型IgD 型IgG 型輕鏈型χ2/F 值P 值n 漿細胞占比43 18 35 24增生程度Ⅰ級25（58.14）6（33.33）29（82.86）ab 0（0）abc 46.903 0.000Ⅱ級12（27.91）10（55.56）a 6（17.14）ab 12（50.00）acⅢ級6（13.95）2（11.11）0（0）ab 12（50.00）abcⅣ級0（0）0（0）0（0）0（0）Ⅴ級0（0）0（0）0（0）0（0）原始漿細胞14.75±3.25 31.07±6.39a 19.93±3.87ab 32.66±6.42ac 98.464＜0.001幼稚漿細胞15.87±4.1 32.79±6.65a 20.14±4.11ab 31.16±6.72ac 72.850＜0.001成熟漿細胞11.35±2.10 12.06±2.18 10.24±2.21 11.92±2.15 0.879 0.460

3 討論

MM 是一種B 淋巴細胞介導的漿細胞惡性增殖性疾病，以中老年人群為高發群體，其生存期數月到數十年不等［6-7］。當前認為，MM 細胞可通過自分泌方式促進惡性增殖，也可通過旁分泌方式作用于骨髓機制細胞，兩者相互作用并引起骨髓微環境的變化而利于MM 細胞的生長，同時，MM細胞又會引起溶骨性病變、腎功能損害、貧血等癥狀。據統計［8］，70%～80%MM 患者存在不同程度的骨質破壞，其可能是MM 細胞刺激會導致核NF-JB受體激活因子和骨保護素之間失衡［9］，導致破骨持續活化而產生進行性骨質破壞，并引發病理性骨折、骨痛等骨病。MM 細胞侵襲骨髓而抑制促紅細胞生成素的生成、骨髓中炎性因子的作用、自身免疫性溶血性貧血等又會引發貧血。此外，M 蛋白在腎小球沉積、過量游離輕鏈毒性/自聚集/等電點引發近端腎小管復合性功能缺陷疾病，溶骨性病變所引發的高鈣血癥也會引起鈣沉積而損傷腎功能［10］。另有研究顯示［11］，不同分子免疫表型的MM 患者生存時間有所差異，并以IgD 型生存時間相對較短?？梢?，分析免疫表型對于指導MM 患者的治療及預后干預方案具有重要意義。

對于MM 患者而言，由于單克隆惡性漿細胞合成的κ（或λ）過量而λ（或κ）抑制時，導致κ、λ明顯差異，且已有諸多研究表明［12-13］，κ、λ 與MM早期進展相關，依據κ、λ 可預測自體干細胞移植效果。準確了解骨髓瘤瘤細胞負荷、增生程度、各類漿細胞情況非常重要。本組案例結果與既往研究一致［14］。因此，單純依靠骨髓瘤細胞診斷MM效果不佳。結合三種檢查手段的優勢與不足，且考慮免疫表型與瘤細胞多種抗原表達的特異性相關、骨髓細胞形態學觀察的增生程度、漿細胞占比等又是評估預后的重要因素之一，臨床醫師應當綜合考慮骨髓細胞形態學、M 蛋白及免疫固定電泳結果制定治療手段。

本研究僅選擇較常見的四種分型納入分析，對于其他免疫表型免疫固定電泳亞型及骨髓細胞形態學又是如何，有待于后續更為細致的研究；除免疫表型外，Durie-Salmon（DS）分期標準也是臨床常用分型，本研究未分析免疫表型與DS 分期之間是否存在相關性；此外研究其獲取資料有限，未能分析不同分型患者臨床特征以及預后差異，且部分患者因移植后反應性改變、治療導致易感基因的表達、原克隆通路受抑制等導致的Ig 類型轉變，其細胞形態學又如何變化，都需要后續工作者的探究?？傮w而言，本研究結果顯示免疫固定電泳檢測不同免疫表型的MM 患者血清IgA、IgM 及IgG 等水平具顯著差異，且骨髓細胞形態學觀察的增生程度及原始漿細胞、幼稚漿細胞占比也有差異。